Il retto - la struttura di anatomia e fisiologia

retto

Il retto è la sezione terminale del tubo digerente. È una continuazione del colon, tuttavia, differisce significativamente da esso nelle sue caratteristiche anatomiche e fisiologiche.

La lunghezza dell'intero retto è di 13-15 cm, di cui il reparto perineale e il canale anale (la sezione finale dell'intestino, che si apre sulla pelle con l'apertura dell'ano) è di 3 cm, il subperitoneale - 7-8 cm, e l'intraperitoneale parte 3-4 cm.

Il retto è costituito da una membrana mucosa, una sottomucosa e uno strato muscolare. All'esterno, è coperto da una fascia piuttosto potente, che è separata dallo strato muscolare da un sottile strato di tessuto adiposo. Questa fascia circonda non solo il retto, ma negli uomini anche la prostata con le vescicole seminali e nelle donne la cervice.

La mucosa del retto è ricoperta da un epitelio cilindrico con un gran numero di cellule batteriche. Oltre a ciò, contiene molte cosiddette ghiandole Liberkyun, costituite quasi interamente da cellule mucose. Ecco perché durante i processi patologici una grande quantità di muco viene secreta dal retto.

2 cm sopra l'ano, la mucosa forma una serie di elevazioni parallele disposte verticalmente. Queste sono le cosiddette barre di Morgagni. Il loro numero è diverso (da 6 a 14), hanno la forma di rulli longitudinali, in aumento di 2-4 mm sopra il livello della membrana mucosa. Le colonne di Morgagni sono formate da una piega di membrana mucosa. Tra ogni due colonne c'è un solco nella forma di un solco, che termina in una tasca cieca (cripta). Le tasche svolgono un ruolo importante nella pratica proctologica. Essi spesso indugiano corpi estranei o feci , che possono causare infiammazioni e portare allo sviluppo di paraproctiti .

Funzionalità intestinale compromessa, diarrea , costipazione ), vari processi infiammatori ( proctite , colite ), che contribuiscono a prolungare l'irritazione della mucosa, portano alla comparsa di papille alla base delle cripte, che a volte sono significativamente ingrandite. I capezzoli ipertrofici vengono scambiati per polipi , mentre rappresentano solo una semplice elevazione della mucosa normale.

L'irrorazione sanguigna del retto viene effettuata dalle arterie emorroidali superiori, medie e inferiori. Di questi, la prima arteria non è accoppiata, e gli altri due sono accoppiati, adatti per l'intestino dai lati. Le vene del retto vanno d'accordo con le arterie. L'uscita del sangue venoso avviene in due direzioni: attraverso il sistema portale e attraverso il sistema vena cava. Nella parete della parte inferiore dell'intestino si trovano il plesso venoso denso - sottomucoso e l'associato sottofasciale e sottocutaneo, situato nello sfintere e nel canale anale.

Prima di passare alla fisiologia del retto, discutiamo brevemente il meccanismo di formazione delle feci. È noto che, negli esseri umani, circa 4 litri di chimo (chimo) passano in media dall'intestino tenue all'intestino crasso al giorno. A causa di contrazioni toniche, movimenti peristaltici e antiperistaltici, l'ispessimento, la miscelazione del contenuto intestinale e la formazione di masse fecali si verificano nell'intestino crasso (nella sezione destra - nel cieco e nell'intestino ascendente). Dei 4 litri di chimo nel colon rimangono solo 140-200 g di feci formate, che di solito consiste nei resti di cibo digerito (fibre, fibre muscolari e fibre tendinee, grani ricoperti di fibre, ecc.), Prodotti di scarto dell'intestino (muco, esfoliato cellule della mucosa, colesterolo , acido colico, ecc.), nonché da batteri vivi e morti.

La metà sinistra del colon esegue la funzione di evacuazione, aiutata dai cosiddetti movimenti grandi e piccoli. Piccoli movimenti: piccoli tagli ininterrottamente, miscelazione del contenuto dell'intestino, tagli rapidi di grande intensità in sezioni intere, che aiutano a promuovere i contenuti intestinali. Si presentano 3-4 volte al giorno.

Il cibo evacua dallo stomaco in media dopo 2-2,5 ore, dopo 6 ore il contenuto intestinale liquido, dopo aver superato 5-6 metri dell'intestino tenue, si sposta nell'intestino crasso, attraverso il quale passa per 12-18 ore. dall'intestino tenue al colon passa circa 4 litri di chime semi-liquido. Oltre 3,7 litri di liquidi durante questo periodo vengono assorbiti solo nel colon. Insieme al liquido, sostanze tossiche entrano nel sangue - prodotti della disgregazione del cibo e della fermentazione intestinale.

Il sangue venoso, saturo di questi prodotti, scorre attraverso il sistema delle vene ventrali nel fegato , dove vengono ritardati, neutralizzati e scartati con la bile . Quindi, il colon ha anche una funzione di assorbimento.

Il movimento intestinale - l'atto di defecazione - si verifica come risultato di una complessa interazione di un numero di meccanismi fisiologici. Movimenti peristaltici di masse fecali che si spostano gradualmente nel colon sigmoideo . L'accumulo e la ritenzione di feci si verificano principalmente a causa delle contrazioni dello strato muscolare circolare intestinale.

Quando si abbassano le feci nell'ampolla rettale, iniziano a muoversi nuovi meccanismi - contrazioni tonico riflesso della muscolatura striata dello sfintere esterno dell'ano. L'atto di defecazione consiste nelle seguenti fasi: riempimento della fiala con masse fecali, peristalsi di evacuazione del retto e sigma nel rilassamento riflesso degli sfinteri, inclusione simultanea nell'azione del gruppo muscolare ausiliario (addominale e altri). Il retto, dopo un movimento intestinale, rimane vuoto a lungo.

Va notato che le azioni del gruppo muscolare ausiliario di diversa intensità sono volte ad accelerare e intensificare l'evacuazione delle feci, specialmente nei casi di consistenza solida o di qualsiasi condizione patologica (stitichezza, atonia, spasmi ).

L'ano e il retto hanno un ricco campo recettivo: qui, durante la stimolazione, sorgono impulsi, che vengono trasmessi allo stomaco e influenzano il suo lavoro, la salivazione e la secrezione biliare.

Lo svuotamento dell'intestino è dovuto all'influenza non solo incondizionata (allungando l'ampolla), ma anche all'azione di stimoli condizionati che creano il solito ritmo dei movimenti intestinali in determinati momenti della giornata. L'atto della defecazione è influenzato dalla corteccia cerebrale, come evidenziato dal fatto seguente: un'irritazione mentale o fisica improvvisa può rimuovere completamente lo sgabello già familiare e ritardare il movimento intestinale per un lungo periodo.

Come potete vedere, la funzione fisiologica principale del retto - l'atto della defecazione - è un processo complesso che coinvolge molti meccanismi. Qualsiasi violazione di loro porta a un disordine della funzione specificata.

Il retto è l'intestino finale.

anatomia
Il retto inizia a livello delle II - III vertebre sacrali e scende davanti all'osso sacro, con una forma a S con un'estensione nella parte centrale (colorata: Fig. 1). La curva superiore del retto - sacrale (flexura sacrale) - corrisponde alla concavità del sacro, la parte inferiore - perineale (flexura perineale) - è rivolta all'indietro. Di conseguenza, le pieghe sulla superficie interna dell'intestino formano pieghe trasversali (plicae transversales recti) - di solito due a sinistra, una a destra.

Nella parte centrale del retto si espande formando una fiala (ampulla recti). La sezione finale del retto - il canale anale (canalis analis) - è diretta verso l'alto e verso il basso e termina con l'apertura anale (ano). La lunghezza dell'intestino è di 13-16 cm, di cui 10-13 cm nella sezione pelvica e 2,5-3 cm - nella perineale. La circonferenza della parte ampollare dell'intestino è di 8-16 cm (30-40 cm per troppopieno o atonia).

I medici distinguono 5 sezioni del retto: nampampulare (o recto-sigmoideo), superiore ampulare, medio-ampulare, inferiore ampulare e perineale.

Le pareti del retto sono costituite da 3 strati: mucoso, sottomucoso e muscolare. La parte superiore del retto è coperta dal davanti e dai lati con una membrana sierosa, che nella parte più alta dell'intestino lo circonda e dietro, trasformandosi in un mesentere corto (mesoretto). La mucosa ha un gran numero di pieghe longitudinali facilmente raddrizzanti.

anatomia del retto
Vasi e nervi del retto.
Fig. 1. Vasi sanguigni e linfatici del retto (taglio frontale del bacino maschile, il peritoneo viene parzialmente rimosso, la mucosa rettale viene rimossa nella parte inferiore di esso).
Fig. 2. Vasi sanguigni e nervi del retto (taglio sagittale del bacino maschile).
1 - nodi lymphatici mesenterici inf .; 2 - a. et v. rectales sup .; 3 - sigmaolde del colon; 4 - plesso venoso rettale; 5 - a. et v. rectales raedil sin .; 6 - plica transversa; 7 - nodus lymphaticus iliacus int .; 8 - ra. levator ani; 9 - tunica muscolare (strato circulare); 10 - fasci muscolari nell'area delle anestesie della colonna; 11 - m. sfintere ani ext; 12 - m. sphincter ani int; 13 - ano; 14 - a. et v. rettale inf .; 15 - zona haemorrhoidalis (plesso venoso); 16 - a. et v. rectales medii dext; 17 - tunica mucosa recti; 18 - retto; 19 - a. iliaca int .; 20 - v. iliaca int .; 21 - nodus lymphaticus sacralis; 22 - a. sacrale med. 23 - plesso rettale sup .; 24 - plesso sacrale; 25 - plesso rettale med .; 26 - anali di columnae; 27 - prostata; 28 - vesica urinaria; 29 - plesso ipogastrico int .; 30 - mesoretto.
struttura del retto

Nel canale anale ci sono 8-10 pieghe longitudinali permanenti - colonne (columnae anales) con rientranze tra di loro - seni anali (sinus anales), che terminano in pieghe semilunari - lembi (valvulae anales). La linea a zig zag leggermente sporgente di lembi anali è chiamata anorettale, dentata o crestata ed è il confine tra l'epitelio ghiandolare dell'ampolla e l'epitelio piatto del canale anale del retto. Lo spazio anulare tra i seni anali e l'ano è chiamato zona emorroidaria (zona hemorrhoidalis).

Lo strato sottomucoso è costituito da tessuto connettivo lasso, che contribuisce al facile spostamento e allungamento della mucosa. La parete muscolare ha due strati: interno - circolare ed esterno - longitudinale. Il primo si inspessisce nella parte superiore della regione perineale fino a 5-6 mm, formando lo sfintere interno (m Sphincter ani int.). Nella regione della parte perineale dell'intestino, le fibre muscolari longitudinali sono intrecciate con le fibre del muscolo che solleva l'ano (m Levator ani), e in parte con la polpa esterna. La polpa esterna (m Sphincter ani ext.), In contrasto con la polpa interna, consiste in una muscolatura arbitraria che racchiude la sezione perineale e chiude il retto. Ha un'altezza di circa 2 cm e uno spessore fino a 8 mm.

Il diaframma pelvico è formato dai muscoli che sollevano l'ano e il muscolo coccigeo (Coccigeo), nonché dalla fascia che li copre. I muscoli accoppiati che sollevano l'ano consistono principalmente nei muscoli ileo-coccigeo (Iliococcigeo), pubico-coccigeo (Pubococcygeus) e pubico-rettale (M. Puborectalis) e formano una sorta di imbuto immerso nel bacino. I suoi bordi sono attaccati alle sezioni superiori delle pareti interne del bacino, e al di sotto del centro dell'imbuto, come se piantato, il retto, collegato con le fibre del muscolo che solleva l'ano. Quest'ultimo divide la cavità pelvica in due sezioni: la parte superiore interna (pelvico-rettale) e la parte inferiore esterna (sciaticale-rettale). La superficie interna superiore del muscolo che solleva l'ano è ricoperta dalla fascia del diaframma pelvico (fascia diaframmatica pelvica sup.), Che si collega alla fascia rettale della propria.

La copertura peritoneale si estende solo alla parte anteriore superiore del retto, scendendo dal fronte allo spazio di Douglas e passando dai lati al livello III della vertebra sacrale, dove entrambe le foglie sierose sono collegate alla parte iniziale del mesentere.

La propria fascia del retto è attaccata ai bordi della copertura peritoneale estesa verso il basso, più densa nella parte posteriore e relativamente meno pronunciata sui lati, e davanti si trasforma in una densa aponeurosi prostitiale-peritoneale (negli uomini) o aponeurosi rettovaginale-vaginale (nelle donne). Questa aponeurosi è facilmente divisa in due piastre, una delle quali veste la ghiandola prostatica con le vescicole seminali e l'altra la parete frontale del retto; questo facilita la separazione di questi organi durante l'intervento chirurgico. La rimozione extravasciale del retto insieme ai vasi linfatici devianti senza disturbare la loro integrità è considerata una condizione essenziale per la chirurgia radicale.

L'afflusso di sangue al retto (tavola dei colori, figura 1 e 2) viene effettuato attraverso il retto superiore spaiato (a. Rectalis sup.) E attraverso due arterie appaiate - media e inferiore - rettale (aa Rectales med. Et inf.). L'arteria rettale superiore è il ramo terminale e più grande dell'arteria mesenterica inferiore. Una buona rete vascolare del colon sigmoideo permette di mantenere la sua piena disponibilità di sangue, a condizione che il vaso marginale rimanga intatto anche dopo un'intersezione elevata del retto superiore e da una a tre arterie sigmoidi inferiori. La sicurezza di attraversare l'arteria sopra il "punto critico di Zudek" può essere assicurata solo mantenendo l'integrità della nave regionale. L'apporto di sangue dell'intero retto alla parte anale è dovuto principalmente all'arteria rettale superiore, che è divisa in due e talvolta più rami a livello delle vertebre sacrali III-IV.

Le arterie rettali medie che emanano dai rami dell'arteria iliaca interna non sono sempre ugualmente sviluppate e sono spesso assenti. Tuttavia, in alcuni casi svolgono un ruolo importante nel rifornimento di sangue al retto.

Le arterie rettali inferiori che escono dalle arterie corticali interne alimentano principalmente lo sfintere esterno e la pelle della regione anale. Ci sono buone anastomosi tra i rami dei sistemi delle arterie rettale superiore, media e inferiore e l'intersezione dell'arteria rettale superiore a diversi livelli, pur mantenendo l'integrità delle arterie rettali medio-basse e dei loro numerosi rami senza nome nelle sezioni anteriore e laterale del retto non priva il segmento inferiore dell'intestino.

Il plesso venoso del retto (plesso venoso rettale) si trova in diversi strati della parete intestinale; ci sono plessi sottomuciali, sottofasciali e sottocutanei. Il plesso sottomucoso, o interno, si trova nella forma di un anello di gambi venosi dilatati e cavità nella sottomucosa. È associato a plessi sottofasciali e sottocutanei. Il sangue venoso fluisce nel sistema delle vene ventrali attraverso la vena rettale superiore (v. Rectalis sup.) E nella vena cava inferiore attraverso le vene rettali media e inferiore (v. Rectales med. Et inf.). Ci sono molte anastomosi tra questi sistemi. L'assenza di valvole nella vena rettale superiore, come nell'intero sistema portale, gioca un ruolo importante nello sviluppo della stasi venosa e dell'espansione delle vene del segmento rettale distale.

Sistema linfatico . I vasi linfatici del retto sono importanti perché i tumori e l'infezione possono diffondersi attraverso di essi.

Nella mucosa rettale è una rete monostrato di capillari linfatici, collegata a una rete simile dello strato sottomucoso, dove si forma anche il groviglio di vasi linfatici di ordini I, II e III. Una rete di capillari linfatici si forma nella membrana muscolare del retto, composta da capillari degli strati circolari e longitudinali del retto. Nella membrana sierosa del retto si trovano reti superficiali (a foglia piccola) e profonde (a foglie larghe) di vasi capillari linfatici e vasi linfatici.

I vasi linfatici devianti seguono principalmente il corso dei vasi sanguigni. Ci sono tre gruppi di vasi linfatici extramurali: superiore, medio e inferiore. I vasi linfatici superiori, che raccolgono linfa dalle pareti del retto, vengono inviati lungo i rami dell'arteria rettale superiore e fluiscono nei cosiddetti linfonodi di Gerota. I vasi linfatici rectovye medi vanno dalle pareti laterali dell'intestino sotto la fascia che copre il muscolo, sollevando l'ano, verso i linfonodi situati sulle pareti del bacino. I vasi linfatici rettali inferiori provengono dalla pelle dell'ano e sono associati ai vasi linfatici della membrana mucosa del canale anale e dell'ampolla. Vanno nello spessore del tessuto adiposo sottocutaneo ai linfonodi inguinali.

Il drenaggio linfatico e, di conseguenza, il trasferimento delle cellule tumorali può andare in molte direzioni (vedi sotto).

L'innervazione delle parti recto-sigmoide e ampollare del retto viene effettuata principalmente dai sistemi simpatico e parasimpatico, il perineale - principalmente dai rami dei nervi spinali (colore Fig. 2). Ciò spiega la relativamente bassa sensibilità dell'ampolla rettale al dolore e l'elevata sensibilità al dolore del canale anale. Lo sfintere interno è innervato da fibre simpatiche, l'esterno - dai rami dei nervi tozzi (nn Pudendi), che accompagnano le arterie rettali inferiori. Il muscolo che solleva l'ano è innervato dai rami, provenienti principalmente dai nervi sacri III e IV, e talvolta dal retto. Questo è importante quando la resezione delle vertebre sacrali inferiori consente l'accesso al retto, poiché indica la necessità di attraversare il sacro al di sotto della terza apertura sacrale per evitare gravi disfunzioni non solo dei muscoli che sollevano l'ano e lo sfintere esterno, ma anche di altri organi pelvici.