Sintomi e trattamento dell'endometriosi

Endometriosi: clinica e trattamento

Questa sezione del sito è destinata a ostetrici, ginecologi, chirurghi, oncologi, neuropatologi e altri specialisti.

Negli ultimi anni, non solo i ginecologi ostetrici hanno aumentato significativamente l'interesse per l'endometriosi, ma anche chirurghi, oncologi, urologi, radiologi, medici generici, specialisti della tubercolosi, pediatri e altri specialisti. Tuttavia, la diagnosi della situazione della malattia è sfavorevole. Ciò è confermato da numerose osservazioni di forme avanzate della malattia, quando il processo si diffonde dagli organi genitali adiacenti e causa una compromissione della loro funzione fino allo sviluppo di stenosi del lume intestinale e degli ureteri. La percentuale di interventi chirurgici per endometriosi fino al 25-30% secondo i materiali dell'Unità Sanitaria Medica Centrale n. 122 del Ministero della Sanità dell'URSS e della clinica dell'Accademia militare militare di Mosca è ancora elevata. S.M. Kirov. Una delle ragioni di ciò è la diagnosi tardiva della malattia, quando il trattamento conservativo non può causare la regressione dell'endometriosi ed eliminare i disturbi funzionali e i cambiamenti anatomici causati da esso.

Notevoli difficoltà sono dovute alla diagnosi della malattia in giovane età e al periodo menopausale , nonché alla combinazione di endometriosi genitale con tubercolosi, fibromi uterini, sindrome di Allen-Masters [Allen M., Masters W., 1955], nefroptozie e altre malattie.

Altrettanto importanti sono la diagnosi differenziale di endometriosi con alcune malattie oncologiche e la loro combinazione. Spesso i sintomi di entrambe le malattie sono molto simili, come l'endometriosi e il carcinoma intestinale, l'endometriosi e il cancro ai polmoni , l'endometriosi e il cancro del collo dell'utero, ecc.

D'altra parte, ci sono osservazioni quando la metastasi di Schneitzler è stata scambiata per endometriosi post-uterina, malattia di Zollinger-Ellison per endometriosi del moncone gastrico o duodenale. Alcune difficoltà possono essere causate dalla differenziazione dei cistoadenomi ovarici con forme cistiche di endometriosi ovarica.

È impossibile non fare i conti con il fatto che l'endometriosi può essere la causa dello sviluppo di un addome acuto (con danni alle ovaie, all'utero, alle tube di Falloppio , agli intestini, alle cicatrici postoperatorie e all'ombelico ).

Attualmente, il compito non è solo quello di diagnosticare tempestivamente l'endometriosi, ma anche di chiarirne la localizzazione, la forma (nodulare, diffusa, cistica), il coinvolgimento degli organi adiacenti nel processo. È anche necessario stabilire la gravità della malattia, tenendo conto della durata della riduzione o della perdita di efficienza durante i periodi di esacerbazione dell'endometriosi. È molto importante chiarire la concomitante patologia somatica e la storia allergica. Queste disposizioni determinano la scelta del metodo di trattamento e la questione del volume dell'operazione, se vi sono indicazioni per questo metodo di trattamento.

Condurre la gravidanza , il parto, i periodi post-partum e post-aborto con endometriosi ha un numero di caratteristiche significative.

Ci sono alcuni successi nel trattamento dei pazienti con endometriosi, ma i problemi di trattamento sono ancora lontani dall'essere risolti. Inoltre, sono emerse nuove difficoltà legate alla tendenza dei pazienti a reazioni allergiche, la presenza di patologia somatica concomitante in loro, che rende difficile l'uso di farmaci ormonali.

Una malattia a lungo termine di endometriosi può portare a danni al sistema nervoso, che aumenta la sofferenza dei pazienti o continua a causare dolore anche dopo la soppressione dell'attività dell'endometriosi da parte di farmaci ormonali, radioterapia o dopo un trattamento chirurgico radicale.

Ci sono stati cambiamenti nella radioterapia della malattia. L'irradiazione a distanza delle ovaie per disattivare la loro funzione non è stata rimborsata. L'esposizione diretta alle radiazioni mediante il metodo dell'irradiazione a fuoco ravvicinato sui focolai dell'endometriosi, ad esempio, in caso di endometriosi e altre localizzazioni, si è rivelata più efficace. In questo caso, l'effetto massimo delle radiazioni ionizzanti si concentra direttamente sul sito dell'endometriosi e non sulle ovaie.

Questa monografia ha lo scopo di far conoscere ai medici le caratteristiche della clinica, la diagnosi e il trattamento dei pazienti con endometriosi. Verranno inoltre prese in considerazione le questioni relative alla gravidanza, al parto, ai periodi post-partum, post-operatorio e post-aborto nelle donne con endometriosi.

Il materiale per questa monografia servì da esperienza di 40 anni dell'autore, i dati della letteratura nazionale e straniera su vari aspetti del problema dell'endometriosi.

Caratteristiche dell'endometriosi e sua importanza nella patologia del corpo femminile

Caratteristiche dell'endometriosi . L'endometriosi è una malattia ormono-dipendente che si sviluppa in un contesto di omeostasi immunitaria compromessa, la cui essenza è la proliferazione di tessuto simile nella struttura e funzione all'endometrio, ma al di fuori dei limiti della normale posizione della mucosa uterina.

Sotto l'influenza della funzione ovarica e dei centri del sistema ipotalamico-ipofisario che regolano la loro attività, le trasformazioni cicliche si verificano nei fuochi dell'endometriosi, che sono simili ai cambiamenti nella membrana mucosa dell'utero. Durante la gravidanza, una reazione decidua si sviluppa nei fuochi dell'endometriosi. Trasformazioni di Decidopodobnye nello stroma di endometriosi possono essere osservate nel trattamento di pazienti con preparati del corpo luteo.

Se un paziente ha diversi focolai di endometriosi (genitale interno ed esterno, oltre che extragenitale), il grado di trasformazioni cicliche in essi non è sempre lo stesso. Ciò è evidenziato dai risultati del confronto dei dati macroscopici e istologici ottenuti durante le operazioni.

R. Schroder (1959), M. Antoine (1960) ha spiegato l'ineguale severità delle trasformazioni cicliche nei foci dell'endometriosi dalle loro origini diverse, vale a dire, focolai di endometriosi interna dell'utero, sviluppandosi dallo strato basale dell'endometrio, sono meno suscettibili ai cambiamenti ciclici rispetto ai genitali esterni ed extragenital endometriosi che si sviluppa dallo strato funzionale dell'endometrio.

Non è ancora chiara la causa della risposta ineguale di endometriosi di diversa localizzazione agli effetti dei farmaci ormonali. Perché, ad esempio, l'endometriosi dei polmoni con un inizio tempestivo del trattamento è ben soggetta a regressione, arresti ciclici di emottisi, e nella stragrande maggioranza dei pazienti c'è una ripresa costante, mentre l'endometriosi ectocervicale nella cervice, nelle cicatrici postoperatorie e nell'ombelico è scarsamente trattabile a terapia ormonale intensiva a lungo termine. Tutti questi focolai di endometriosi provengono dallo strato funzionale dell'endometrio.

Clinica e diagnosi dell'endometriosi genitale

Clinica e diagnosi di endometriosi extragenitale

Il riconoscimento dell'endometriosi extragenitale si basa sulla dipendenza delle manifestazioni cliniche e dei dati degli esami oggettivi sul ciclo mestruale. In termini di diagnosi delle forme extragenitali della malattia, è importante la differenziazione di un certo numero di localizzazioni (intestino, polmoni, vescica) con un processo tumorale.

Endometriosi del sistema urinario

Endometriosi toracica

L'endometriosi dei polmoni, della pleura e del diaframma appartiene alla rara localizzazione della forma extragenitale della malattia. Questa circostanza è sottolineata da molti autori [Stuart L., Bednoff M., 1965; Kovarik J., Toll G., 1966; Leh T., 1967; Labay G. et al., 1971; Magre J. et al., 1971; Rebaund E. et al., 1972; Gradberg I. et al., 1977, et al.]. Tuttavia, il numero di pubblicazioni sulle osservazioni dell'endometriosi toracica aumenta di anno in anno. Apparentemente, attirare l'attenzione di vari specialisti su questa particolare forma della malattia aiuta a migliorare il suo riconoscimento.

Endometriosi (dal greco Endon - interno e metra - l'utero; sinonimo: adenomiosi, endometrioma, eterotopia endometrioide) - inclusione del tumore e crescita del tessuto endometrioide in vari organi e tessuti. Prima della pubertà, così come durante la menopausa, l'endometriosi non si sviluppa. Con la fine della funzione mestruale di una donna E. subisce lo sviluppo inverso. Queste osservazioni hanno dato motivo di associare lo sviluppo di E. con fattori ormonali.

Secondo la classificazione standard, l'endometriosi è divisa in genitale ed extragenitale. Genitale a sua volta è diviso in interni (lesioni dell'utero e dei tubi) ed esterni (ovaie, regione posteriore, vagina, genitali esterni, parte vaginale della cervice, peritoneo dello spazio surrenale e tessuto della pelvi). E. extragenitale comprende lesioni localizzate nei cappi dell'intestino, del mesentere, del peritoneo nell'ombelico e in altri organi. La localizzazione più frequente di E. - l'area pelvica. E. può metastatizzare a livello polmonare, renale e altri organi, oltre a svilupparsi nella cicatrice postoperatoria.

La maggior parte degli autori ritiene che i cambiamenti ciclici simili al ciclo mestruale avvengano nei fuochi dell'endometriosi. Tuttavia, nelle aree E. si osservano solo fenomeni di proliferazione e la fase di secrezione viene osservata molto raramente. Le emorragie in queste aree dipendono principalmente da alterazioni patologiche delle pareti dei vasi endometriali (E. N. Petrova, 3. P. Grashchenkova e altri). I cambiamenti ciclici di E. esterno, sviluppandosi fuori di un utero, sono più espressi.

L'ineguale gravità dei cambiamenti ciclici nei focolai di endometriosi interna ed esterna è il risultato di un diverso meccanismo della loro origine. Nell'endometriosi esterna, lo sviluppo dallo strato funzionale dell'endometrio, le reazioni all'estrogeno e l'ormone del corpo luteo sono ben espresse. L'endometriosi interna proviene dalle cellule dello strato basale della membrana mucosa dell'utero, che non rispondono all'ormone del corpo giallo. Intorno a E. focolai, particolarmente esterno, di regola, ci sono segni di infiammazione.

Secondo autori nazionali e stranieri, tra i pazienti con endometriosi, l'infertilità è stata osservata nel 40-80% dei casi (V. P. Baskakov). Le osservazioni di V. P. Baskakov confermano gli studi di altri autori sulla presenza di enzimi proteolitici nei foci dell'endometriosi, indipendentemente dalla loro posizione.

endometriosi uterina interna
Endometriosi interna dell'utero: 1 - ghiandola distesa cistica; 2 - stroma citogenetico.

Anatomia patologica . Con endometriosi interna diffusa dell'utero, la sua parete è ispessita (fino a 4-5 cm), con lesioni focali, grandi e piccoli nodi che non hanno confini chiari con il tessuto circostante della parete dell'utero si trovano; su una sezione tessuto di una struttura cellulare. Nel suo spessore ci sono formazioni ghiandolari (Fig.), Circondate da uno stroma citogenico (endometrio eterotopico). Ghiandole di varie forme e dimensioni, a volte drammaticamente espanse. Raramente nel miometrio osservate le cisti. Ghiandole e cisti sono allineate con un epitelio cilindrico a singola fila, a volte appiattito. A seconda della profondità di penetrazione dell'endometrio eterotopico nel miometrio, si distingue l'endometriosi dell'utero del grado I - la penetrazione delle ghiandole e dello stroma dallo strato basale dell'endometrio a non più di un campo visivo, II grado - fino a 1/2 dello spessore della parete dell'utero e III grado - alla copertura sierosa. Nell'endometriosi di grado II e III dell'utero si nota anche iperplasia delle fibre muscolari (da qui il nome di adenomiosi). Raramente si osserva la reazione istofisiologica nell'endometrio eterotopico nella fase luteale del ciclo. Il più delle volte l'endometrio eterotopico risponde agli estrogeni. E. cervice è meno comune.

Raramente si osserva una trasformazione sarcomatica dello stroma nei foci dell'endometriosi dell'utero.

L'endometriosi della copertura sierosa dell'utero può essere osservata con cisti ovariche endometrioidi con ampie adesioni. Quest'ultima è una delle caratteristiche delle cisti ovariche endometrioidi. Il contenuto di cisti emorragiche, color cioccolato. La spessa guaina di una cisti endometriale dell'ovaio è rivestita da un unico epitelio cilindrico, a volte appiattito; il tessuto connettivo sottoepiteliale delle cisti è ricco di cellule stromali, cellule di pseudoxantomia, elementi cellulari di infiltrato infiammatorio, vasi sanguigni, vecchie e fresche emorragie. In caso di endometriosi delle ovaie, in esse si trovano focolai di endometrio eterotopico, che spesso ha una reazione istopatologica nella fase luteale del ciclo. In rari casi, c'è una neoplasia dell'endometriosi dell'ovaio - adenocarcinoma, adenoacantoma. In gravidanza, la metamorfosi decidua dello stroma può essere osservata in focolai di endometria eterotopica.

E. La tasca di Douglas e peritoneo Douglas si manifesta sotto forma di piccoli noduli densi con piccole cisti piene di contenuto emorragico.

Il decorso clinico, i sintomi e il trattamento dell'endometriosi dipendono dalla posizione (interna o esterna).

L'endometriosi dell'utero è più comune. Il suo sintomo cardinale è la disfunzione mestruale - sanguinamento ciclico come la menorragia (iper- e polimenorrea), la metrorragia è meno comune. Questi sanguinamenti dipendono dalla disfunzione ovarica (iperestrogenismo, insufficienza del corpo luteo, ecc.), Processi iperplastici dell'endometrio, contrattilità insufficiente dell'utero, alterazioni patologiche delle pareti vascolari, frequente combinazione di endometriosi con mioma, processi infiammatori, ecc.

Il secondo sintomo più comune di endometriosi dell'utero è il dolore, localizzato nel basso ventre e nella parte bassa della schiena, che inizia alla vigilia delle mestruazioni, aumenta con l'inizio delle mestruazioni e quindi diminuisce gradualmente. Questi dolori dipendono dall'irritazione dei nervi e dei recettori di numerosi vasi sanguigni a causa della loro compressione da parte dei tessuti periodicamente rigonfianti delle lesioni e dall'irritazione del peritoneo (con un terzo grado di lesione).

La diagnosi di endometriosi dell'utero è molto difficile, specialmente se combinata con mioma. Tuttavia, nello studio dei dati anamnestici, dei dati di esame ginecologico e delle osservazioni dinamiche del paziente, questa diagnosi può essere fatta.

Il sanguinamento nell'endometriosi è persistente, non suscettibile di metodi conservativi di trattamento e anche il ripetuto curettage della mucosa uterina non è efficace in contrasto con la metropoli. L'utero con E. è più grande del solito (come con una gravidanza di 5-8 settimane), la sua superficie è irregolare (con lesioni focali) o liscia (con lesione diffusa), la forma è spesso asimmetrica, la consistenza è irregolare: in alcuni punti denso, in alcuni punti più morbido (sano porzione). Quando l'osservazione dinamica può essere notato un aumento dell'utero alla vigilia e durante le mestruazioni, e con la cessazione del suo utero diventa la sua dimensione originale.

Per la diagnosi di E. ha utilizzato la metrografia dopo l'introduzione di un mezzo di contrasto.

Il curettage diagnostico dell'utero durante l'endometriosi non fornisce una base per stabilire la diagnosi corretta, poiché non ci sono cambiamenti specifici per E. nell'endometrio dell'utero. La raschiatura viene eseguita solo per una diagnosi differenziale (linfoma mioma sottomucoso, cancro dell'utero, ecc.).

Il trattamento nelle fasi iniziali dell'endometriosi dell'utero è sintomatico (mezzi emostatici, che aumentano la contrattilità dell'utero, vasocostrittore, analgesico, terapia ormonale: androgeni nella prima metà del ciclo mestruale, preparazioni del corpo luteo nella seconda metà, ecc.). In assenza dell'effetto del trattamento conservativo, è indicato l'intervento chirurgico: amputazione sopra-vaginale dell'utero o estirpazione. Per evitare la ricaduta, le operazioni semiradicali (conservazione endometriale) sono controindicate. Questo è particolarmente importante da considerare quando combinato con il mioma uterino E. In alcuni casi alle donne anziane viene prescritta la radioterapia; non ha ricevuto un'ampia applicazione in quanto è inefficace.

L'endometriosi delle ovaie occupa il secondo posto tra tutte le localizzazioni dell'endometriosi. Il danno unilaterale è due volte più comune di quello bilaterale. Eziologia: impianto di particelle endometriali a seguito di iniezione di sangue retrograda attraverso i tubi dall'utero, vie ematogene e linfogene. I focolai dell'endometriosi nell'ovaio sono più pronunciati che nell'utero, rispondono ai cambiamenti ciclici ormonali.

E. Le ovaie sono di varie dimensioni - da piccoli noduli a cavità cistiche piene di sangue liquido scuro o liquido simile al catrame, da cui deriva il nome "cisti di cioccolato".

Di norma, l'endometriosi ovarica si verifica con un grande processo adesivo.

La diagnosi di E. ovari presenta grandi difficoltà. Uno dei sintomi caratteristici è il dolore persistente, aggravato durante le mestruazioni. L'infertilità primaria è spesso osservata.

L'endometriosi ovarica deve essere differenziata da processi infiammatori, tubercolosi, tumori veri (celioepiteliali), cancro, ecc.

Lo studio della storia del paziente (mancanza di indicazioni di malattie infiammatorie, infertilità primaria, ecc.), La mancanza di effetto dal trattamento conservativo, i dati di osservazione dinamica consentono di chiarire la natura della malattia.

Trattamento chirurgico - rimozione di appendici. Con lesioni bilaterali nelle donne più giovani (30-40 anni), è necessario condurre operazioni di risparmio (resezione parziale delle ovaie). Dopo tali operazioni, con una lesione diffusa delle ovaie, sono possibili recidive, poiché è molto difficile rimuovere i siti endometriali.

L'endometriosi posteriore è la terza più grande tra tutte le localizzazioni. Con questa localizzazione, sono interessati i legamenti sacro-uterini, la cellulosa rettovaginale, la parete vaginale e il retto.

Eziologia - l'ingestione del contenuto di cisti ovariche endometrioidi (questo è indicato dalla frequente combinazione di endometriosi posteriore con endometriosi delle ovaie), atresia del canale cervicale, brusca retroflessione dell'utero, è anche possibile diffondersi attraverso il linfatico
e percorsi del sangue. V.P. Baskakov ha osservato la germinazione diretta di E. attraverso il collo dell'endometrio.

Corso clinico: la principale lamentela dei pazienti è il dolore, che può essere così intenso da rendere il paziente disabile.

Con la diffusione dell'endometriosi sul retto può sanguinare, in concomitanza con le mestruazioni. La stessa fistola "mestruata" può essere con la sconfitta delle volte vaginali.

La diagnosi non è difficile: durante un esame pelvico, vaginali vaginali vaginali posteriori dietro i noduli palpabili della cervice da 0,5 a 3-4 cm (o più) di diametro, spesso si fondono l'un l'altro, di una consistenza densa, immobile e fortemente dolorosa.

Nei casi in cui vi è una proliferazione di tessuto endometrioide sulla parete vaginale e sul retto, sono indicati colposcopia, rectoromanoscopy e biopsia per differenziare l'endometriosi dal processo infiammatorio e il neoplasma maligno. Con questa localizzazione, si osserva una neoplasia più frequente dell'endometriosi.

Il trattamento è molto difficile, dal momento che tutti i tipi di terapia moderna non sono sempre efficaci. Terapia ormonale (progesterone 5-10 mg al giorno nella seconda metà del ciclo mestruale per 4-6 mesi, androgeni nella prima metà del ciclo mestruale), elettroforesi di ioduro di potassio, microclima con soluzione di ioduro di potassio 1%, candele con estratto di belladonna. papaverina e ittiolo (V.P. Baskakov).

La radioterapia è indicata solo in età avanzata. Il trattamento chirurgico (estirpazione dell'utero con tubi e fibra rettovaginale), raccomandato da molti autori, spesso dà solo un effetto a breve termine. Nonostante l'ampiezza dell'intervento, si osservano ricadute.