Storia della malattia epicrisi

Case history

Una storia medica è un documento medico compilato per un paziente sottoposto a trattamento ospedaliero e sanatorio. Sul paziente che è in trattamento ambulatoriale, crea la carta paziente. In quest'ultimo caso, la registrazione è più breve.

La storia della malattia è composta da diverse sezioni. La prima sezione è il passaporto e la parte statistica - cognome, nome, patronimico, età, professione del paziente, nome dell'istituzione medica, procedura di ospedalizzazione, diagnosi dell'istituto che ha inviato il paziente, diagnosi preliminare e definitiva dell'ospedale e esito della malattia; in caso di morte del paziente - la diagnosi patologica-anatomica.

La seconda parte include i reclami del paziente, una storia di malattia e vita. Storia medica della malattia: informazioni sull'inizio della malattia, sul suo sviluppo. La storia della vita registra i dati relativi a precedenti malattie, lo stato di salute dei parenti stretti del paziente, la natura del lavoro, le condizioni di vita, la nutrizione e le cattive abitudini del paziente (alcol, fumo, uso sistematico di droghe).

La terza sezione registra i dati dell'esame del paziente al momento della sua ammissione in un istituto medico (status praesens). Questa sezione termina con una diagnosi preliminare con un breve razionale fatto in seguito all'interrogazione del paziente e all'esame con metodi di ricerca di base.

La quarta sezione (il cosiddetto diario) riflette le dinamiche della malattia, gli indicatori delle costanti individuali ( temperatura corporea , proprietà dell'impulso, peso corporeo, ecc.), Le funzioni fisiologiche (quantità di urina, frequenza e natura delle feci), i risultati di tutti i metodi di ricerca aggiuntivi (di laboratorio, strumentali) condotto sulla base di una diagnosi preliminare e del follow-up del paziente. Le conclusioni dei consulenti e le cure fornite sono inserite in questa sezione. Dopo un certo periodo di tempo (10-14 giorni), viene compilata un'epicrisi fase per fase, che dovrebbe riflettere tutti i cambiamenti avvenuti con il paziente durante un determinato periodo di tempo (cambiamenti negli organi, l'efficacia del trattamento applicato, nuove ipotesi sulla diagnosi dovuta a altri dati).

Quando il paziente viene dimesso da un istituto medico, redigono un'episodio finale in cui convalidano la diagnosi finale, il trattamento effettuato, un'ulteriore prognosi e forniscono raccomandazioni terapeutiche e profilattiche. In caso di morte di un paziente dopo un'ultima epilisi, vengono registrati i risultati di una dissezione anatomopatologica. La case history è firmata dal medico curante e dal capo del dipartimento. Nelle istituzioni mediche, la storia della malattia viene archiviata per un periodo specificato.

La storia medica è il documento principale per ulteriori follow-up e trattamento del paziente dopo la dimissione dall'ospedale, nonché per decidere la questione della sua capacità di lavorare . Allo stesso tempo, una storia medica può servire come materiale per un'indagine forense come documento legale.

In genere, una storia medica conduce il medico. Tuttavia, la prima sezione della storia medica, ad eccezione della diagnosi preliminare e finale, viene compilata dall'operatore sanitario medio. Un paramedico conserva da solo la storia medica se sostituisce temporaneamente il medico dell'ospedale locale. Nel punto feldsher-ostetrico il paramedico tiene un diario di ricovero o una carta di ricovero.