Ulcera trofica con trattamento sifilitico traumatico

ulcera

Un'ulcera (ulcera) è un difetto granulare della pelle o della mucosa che non mostra persistentemente inclinazione alla guarigione.

Morfologicamente, le ulcere sono molto diverse. Nella forma, profondità, stato dei bordi ecc. Si distinguono alcuni tipi tipici di ulcere: rotonde (ulcus rotundum), a fessura o fessure (vedi), callose (ulcus callosum), con bordi indeboliti (ulcus sinuosum). Le ulcere nella forma di un corso purulento stretto e profondo sono chiamate fistula granulante (vedi).

Eziologia La formazione di ulcere è caratteristica di un numero di forme nosologiche eterogenee, sia infettive (sifilide, leishmaniosi, antrace, ecc.) Che non infettive (ulcera gastrica e ulcera duodenale, vene varicose degli arti inferiori). Tuttavia, ci sono ulcere che non servono come manifestazione di nessuna di queste malattie.

Le cause dell'ulcera in tutti i casi sono generalmente le stesse della necrosi, in particolare della cancrena (vedi). Pertanto, le ulcere sono classificate per eziologia allo stesso modo della cancrena, distinguendo principalmente le ulcere causate da fattori localmente attivi e le ulcere causate da una violazione delle condizioni generali del corpo. Una classificazione più dettagliata identifica le ulcere traumatiche (meccaniche, termiche, chimiche, radiazioni), infettive, circolatorie (con ischemia, stasi venosa, linfostasi), neurotrofiche, blastomatose. Disturbi comuni che causano ulcerazioni possono includere: diabete, carenza di vitamine (scorbuto), anemia, distrofia nutrizionale, esaurimento traumatico, malattia da radiazioni, grave o non comune grave infezione generale e altre condizioni in cui la resistenza e le capacità riparative del corpo sono drasticamente ridotte . La combinazione di un fattore localmente attivo con un altro o con disturbi generali, come l'ulcera da pressione in un paziente gravemente debilitato, spesso svolge un ruolo (vedi Mal di letto).

Patogenesi . Nella patogenesi delle ulcere, inizialmente è coinvolto un processo infiammatorio o necrotico, che ha causato la morte dei tessuti e la formazione di un difetto di copertura - significativo o sotto forma di erosione (vedi). In altri casi, un difetto si forma a causa di un danno - una ferita, una bruciatura, ecc. La trasformazione di questo difetto in un'ulcera si verifica sotto l'influenza di questi fattori eziologici, se non agiscono in modo intensivo, perché altrimenti si sviluppa una gangrena progressiva e un difetto di granulazione non si forma affatto . Con un effetto meno vigoroso, ma duraturo di questi fattori, la capacità riparativa dei tessuti colpiti è parzialmente preservata, insieme alla loro morte e decadimento, anche la rigenerazione avviene: il granulato del difetto, ma non guarisce, trasformandosi in un'ulcera più o meno stabile. Il processo necrotico può a volte prevalere sul riparativo; in questi casi, l'ulcera aumenta, diffondendosi alla copertura circostante (ulcera corrosiva - ulcus phagedenicum). A volte l'attacco è solo in una direzione, e dall'altra parte brucia l'ulcera; quindi parlare di un'ulcera strisciante (ulcus serpiginosum). Un'ulcera può crescere in profondità fino alla distruzione dell'intero spessore della parte interessata del corpo o della parete dell'organo interessato, tale ulcera viene chiamata sondaggio (ulcus perforans). Il processo ulcerativo può anche passare ad un altro organo, adiacente a quello colpito, saldato ad esso (ulcera penetrante - ulcus penetrans). In caso di indebolimento e quindi di cessazione del fattore eziologico, l'ulcera guarisce gradualmente. Tuttavia, con un lungo corso del processo ulcerativo, può unirsi o addirittura sostituirlo con un nuovo momento eziologico. Pertanto, le ulcere massive spesso formano enormi cicatrici che bloccano l'afflusso di sangue, e quindi l'ischemia si aggiunge al fattore infettivo o meccanico. Ancor più importanti sono i disturbi di innervazione, che sono anche in parte dovuti a cicatrici bloccanti, ma principalmente a causa dello sviluppo di neurite ascendente e di cambiamenti nel sistema nervoso centrale causati da un costante impulso patologico dall'area dell'ulcera. Pertanto, qualsiasi ulcera esistente da tempo, che inizialmente non aveva una natura neurotrofica, alla fine la acquisisce. Il più importante è il rischio di trasformare un'ulcera in un blastomato, cioè la sua degenerazione maligna, soprattutto possibile con le ulcere da radiazione.

Il quadro clinico, la diagnosi e il trattamento delle ulcere . Il decorso clinico e i sintomi di un'ulcera sono determinati sia dalla sua origine che, in misura maggiore, dalla sua localizzazione. Questo è particolarmente vero per le ulcere degli organi interni (stomaco e duodeno). La diagnosi di un'ulcera visibile all'occhio non è difficile. Tuttavia, il trattamento delle ulcere può avere successo solo se viene effettuato prendendo in considerazione la causa del processo ulcerativo ed è finalizzato alla sua eliminazione. Pertanto, dovrebbe essere eseguito in modo differenziato a seconda del gruppo della classificazione etnologica data a cui appartiene un'ulcera. In alcuni casi, questo problema non è difficile da risolvere sulla base dei dati clinici.

Le ulcere meccaniche si formano se il difetto di granulazione è sistematicamente soggetto ad attrito, pressione o stiramento. Si trovano spesso nella cavità orale (premendo la protesi, mordendo o graffiando un dente) e, se non stanno correndo, guariscono rapidamente dopo la rimozione dei momenti traumatici.

Lo stesso vale per l'ulcera del moncone di un arto causato da una protesi mal equipaggiata. Più difficile è il trattamento delle ulcere causate dallo stiramento, che non può essere completamente escluso; queste sono crepe nell'ano, spesso richiedono un intervento chirurgico, crepe nel labbro, capezzolo, ecc. In pratica, le ulcere militari si verificano principalmente nell'arto inferiore, molto spesso dopo le lesioni della fossa poplitea o del muscolo gastrocnemio e del tendine di Achille. Sono supportati dallo stretching quando si cammina e la loro eziologia viene solitamente rilevata facilmente, poiché i movimenti nell'articolazione cambiano notevolmente la forma dell'ulcera e la contrazione muscolare causa uno spostamento del fondo dell'ulcera saldato ad essa. Quando questi segni non sono chiari, la natura meccanica dell'ulcera viene stabilita ex juvantibus; il rigoroso riposo a letto e l'immobilizzazione con una stecca di gesso influenzano rapidamente e favorevolmente lo stato dell'ulcera, e la ripresa del camminare nega immediatamente l'effetto ottenuto.

Il trattamento è solo operativo. Applicare l'escissione di ulcere e cicatrici, la chiusura del difetto con punti di sutura (sutura secondaria tardiva) o l'innesto cutaneo locale spostato. Se le cicatrici della circonferenza sono piccole, puoi limitarti a raschiare accuratamente le granulazioni e trapiantare un lembo di pelle libero sul fondo del difetto; che spesso sopravvive. I tentativi di trapiantare l'epidermide sulla granulazione sono destinati a fallire.

Le fessure termiche sotto forma di crepe derivano quasi esclusivamente dal raffreddamento delle mani. Con un'attenta protezione dal ri-raffreddamento, guariscono rapidamente spontaneamente o sotto l'influenza di trattamenti conservativi (bagni caldi, medicazioni per unguenti con antisettici deboli, ad esempio un unguento Vishnevsky).

Le ulcere chimiche si presentano come una malattia professionale nelle mani di salatori (nell'industria ittica, nella produzione di pancetta). Spesso, l'adesione a un'infezione purulenta si manifesta con edema e bruciore intenso intorno alle ulcere, solitamente multiple. In questi casi, è necessario essere rilasciati dal lavoro per diversi giorni, medicazioni antisettiche per unguenti. Le ulcere non complicate dall'infezione guariscono rapidamente, se le mani sono protette dall'azione della salamoia con guanti di gomma. Questi ultimi servono come mezzo di prevenzione. È molto più difficile trattare le ulcere chimiche causate dagli effetti corrosivi dei succhi digestivi, in particolare del pancreas, con le fistole esterne del pancreas e le fistole intestinali alte. Tutte le misure per proteggere la pelle dalla macerazione e dalla digestione sono spesso infruttuose e l'ulcera guarisce solo dopo l'eliminazione della fistola. Il modo migliore per preparare la pelle ulcerata prima dell'intervento chirurgico per una tale fistola è quello di drenare continuamente l'orifizio della fistola che non è chiuso con una benda e viene eseguito dal paziente con garze.

Come rarità, può verificarsi un'ulcera chimica, che il paziente supporta coscientemente con applicazioni di soda caustica, cenere (isteria, autolesionismo, ecc.).

Ulcere da radiazioni - vedi. Pelle, danni da radiazioni.

Ulcere infettive di un'eziologia specifica - vedi Actinomicosi, Leishmaniosi, Cancroide, Antrace, Sifilide, Tubercolosi.

Infezioni aspecifiche - purulente, anaerobiche, putrefattive - causano ulcerazioni quasi esclusivamente nei siti di precedenti ferite e principalmente sotto forma di fistole supportate da focolai profondi di infezione - ampia cavità purulenta, osteomielite, corpo estraneo, ecc. Il trattamento consiste in un'operazione per questo focolaio .

Molto meno spesso, la ferita può trasformarsi in un'ulcera sotto l'influenza di agenti patogeni che vegetano sulle stesse granulazioni - staphylo - o streptococco, e specialmente difterite. Durante la guerra passata, questo microbo è stato ripetutamente trovato in ferite testardamente non cicatrizzate in assenza di qualsiasi manifestazione caratteristica della difterite della ferita (vedi Ferite, ferite). La natura di queste ulcere infettive è riconosciuta dalla ricerca batteriologica, e soprattutto dal metodo di esclusione, dall'assenza di segni caratteristici di ulcere di origine diversa. Si deve sempre tenere presente che la presenza persistente di un gran numero di microbi patogeni sulle granulazioni potrebbe non essere la causa, ma il risultato dei disturbi di guarigione esistenti. Il trattamento consiste nell'uso topico e generale di antibiotici e radiazioni ultraviolette. Labbra screpolate, supportate da un'infezione fungina (fungo lievito), sono trattate con successo con un unguento alla nistatina.

Ulcere circolatorie e ischemiche : vedi malattia di Raynaud, endarterite obliterante; congestizia - vedere le vene varicose; linfostatico - vedi elefantiasi.

Una forma speciale è un'ulcera circolatoria causata da un'ischemia strettamente locale delle granulazioni causata dal blocco dell'afflusso di sangue alle cicatrici. Tali ulcere si verificano nel sito di ferite con un difetto estensivo del tegumento, specialmente se il fondo della ferita è formato da un tessuto povero nei vasi (ad esempio, la fascia larga della coscia, che non è stata sezionata durante il trattamento chirurgico della ferita). Segni: ampie cicatrici massicce in un cerchio, le granulazioni sono poco sviluppate, piatte, senza grinta normale o collinare, gonfie, ma sempre pallide, quasi non sanguinanti se danneggiate. Trattamento: mentre l'ulcera non è in esecuzione (cioè, quando è stata appena determinata la cessazione dell'epitelizzazione dai margini e il deterioramento dello stato di granulazione), l'effetto del trapianto di epidermide secondo Janovich - Chainsky o Davis può dare effetto (vedi. Se la possibilità di attecchimento è già dubbia, e l'ulcera è molto grande, si dovrebbe prima fare un test, trapiantando 10-15 piccoli innesti sulla granulazione, posizionati uniformemente lungo la superficie del difetto; nel caso di attecchimento di almeno la metà di essi, è possibile chiudere l'intero difetto. In caso di fallimento e in casi ovviamente trascurati, ampia escissione di ulcere e cicatrici e trapianto di un innesto cutaneo sul gambo o lembo a peduncolo secondo Filatov. Come regola generale, non utilizzare i lembi cutanei locali: tagliandoli e spostandoli potrebbe aumentare l'insufficienza di sangue.

Ulcere neurotrofiche ( ulcere trofiche) si sviluppano in aree con innervazione alterata, con malattie e lesioni del midollo spinale, un grande nervo periferico. Queste sono le prospere ulcere del piede (malum perforans pedis) con una lesione del nervo sciatico (Fig. 3), un'ulcera nel sito di piaghe da decubito con lesioni del midollo spinale, ecc. causa esterna trascurabile. Il processo necrotico di solito progredisce rapidamente. Quindi, l'ulcera perforante del piede, che inizia con la necrosi della zona della pelle sulla suola nella zona delle teste delle ossa metatarsali, va più in profondità nella parte posteriore del piede, dove distrugge anche la pelle, formando un foro passante. La natura di queste ulcere è facilmente riconoscibile dalla storia e dalla presenza di altri segni di una brusca violazione dell'innervazione: disturbi sensoriali e motori grossolani. A volte questi stessi disturbi svolgono un ruolo importante nella formazione di un'ulcera; la perdita di sensibilità non consente al paziente di evitare pericolose influenze esterne (lesioni corneali - con la sconfitta del primo ramo del nervo trigemino, ustioni ripetute - con siringomielia), e la paresi può creare una posizione perversa dell'arto che contribuisce alla sua lesione permanente. Un'ulcera alle estremità delle dita dei piedi con la loro contrattura in flessione paralitica può avere un'origine puramente meccanica, non neurotrofica. Il trattamento delle ulcere neurotrofiche primarie può avere successo quando è possibile ripristinare l'innervazione compromessa con interventi chirurgici (neurolisi, cucitura dei nervi, decompressione del midollo spinale, ecc.) O misure conservative. Se questo compito non è possibile, l'ulcera non è suscettibile di trattamento e può costringerlo ad amputare se è localizzata sull'arto ed è causata da danni ai tronchi nervosi. Se il midollo spinale non rompe la morte del paziente, l'innervazione vegetativa può recuperare nel corso degli anni; poi l'ulcera delle piaghe da decubito guarisce spontaneamente. Il trattamento in questi casi si riduce alla protezione dell'ulcera dall'infezione (applicazione locale di sulfonamidi, antibiotici, antisettici deboli).

La sintomatologia dell'ulcera, che ha acquisito una natura neurotrofica per la seconda volta a causa della sua lunga storia, è meno dimostrativa. Molto spesso si tratta di ulcere varicose della gamba (Fig. 1 e 2), poi ulcere ischemiche supportate da cicatrici bloccanti e ulcere da radiazione (Fig. 4), meno spesso tutte le altre. Un'ulcera non perde i suoi segni originali e solo i disturbi vegetativi nella circonferenza indicano la sua natura mutata: iperidrosi o eccessiva secchezza della pelle, la sua atrofia, ipertricosi o povertà e capelli fragili rispetto all'area simmetrica. Solo occasionalmente si riscontrano alcuni cambiamenti nella sensibilità intorno all'ulcera. Tutti questi segni dovrebbero essere cercati per qualsiasi ulcera circolatoria, meccanica o altra che esista per più di 3-4 mesi. Va inoltre tenuto presente che in caso di ferite (in particolare ferite da arma da fuoco), il decorso prolungato della ferita, a causa della sua grave infezione o generale indebolimento del corpo, può portare a disturbi trofici secondari prima che le caratteristiche del difetto della ferita consentano di qualificarsi come un'ulcera. In questo caso, i disturbi neurotrofici secondari sono spesso l'unica ragione per la successiva trasformazione della ferita in un'ulcera, in modo che nei sintomi di quest'ultima non ci siano segni che indichino un'origine diversa.

Il trattamento dovrebbe eliminare l'impulso patologico che supporta l'ulcera - centripeto e la centrifuga. A questo scopo, raccomandano medicazioni olio-balsamico a lungo termine (vedi) sotto forma di impacco riscaldante, ionoforesi con novocaina, blocco corto o circolare, blocco di alcol-cocaina (vedi blocco di Novocainic), neurotomia dei corrispondenti nervi della pelle di Molotkov (il tutto senza garanzia di successo). Il fallimento è inevitabile se questi metodi sono utilizzati per un'ulcera supportata, tranne che per i disordini trofici secondari, dal fattore eziologico all'origine del processo ulcerativo: infezione (corpo estraneo, osteomielite), ischemia (cicatrici massicce), ecc. Eliminazione di questo fattore (ad esempio, escissione ulcere ischemiche e cicatrici bloccanti con sostituzione plastica del difetto) con continui disordini neurotrofici saranno anche infruttuosi: il lembo non si inciderà o si ulcera. In questi casi, ci si può aspettare un successo combinando la chirurgia plastica con i blocchi o la neurotomia, ma non è sempre efficace.

Pertanto, anche con una conoscenza accurata della complessa eziologia di queste ulcere, il loro trattamento rimane un compito molto difficile. La più importante è la loro prevenzione, che consiste nel raggiungere la guarigione di un'ulcera meccanica, circolatoria o altra prima che causi cambiamenti secondari nel trofismo nervoso. Pertanto, non si dovrebbe mai esitare con l'intervento chirurgico per un'ulcera esistente o con operazioni di guarigione accelerate per ferite di granulazione estese.

Ulcere associate a disturbi comuni (diabete, scorbuto e altre malattie sopra elencate). Con le moderne possibilità di riconoscimento e trattamento di queste malattie, raramente causano "spontaneamente", senza una causa esterna, la formazione di un'ulcera, ma possono servire come una delle ragioni importanti per lo sviluppo di un'ulcera nel sito di una ferita o di una bruciatura. Di infezioni comuni, va segnalata la sifilide, che, oltre a specifiche ulcere infettive, può anche causare la trasformazione di una ferita in un'ulcera non specifica (a causa di una diminuzione delle capacità riparative dell'organismo). In tempo di guerra, la combinazione di C-ipovitaminosi con distrofia alimentare e perdita di sangue è la più importante; assediata Leningrado, ha bruscamente compromesso la guarigione delle ferite e ha portato alla loro trasformazione in ulcere.

Con ogni ulcera, e ancor più nei casi in cui la sua origine non è chiara, le condizioni generali del paziente (principalmente la ricerca di sintomi di ipovitaminosi, determinazione dello zucchero nelle urine, emocromo completo, reazioni sierologiche per la sifilide) dovrebbero essere studiate in dettaglio, e trattamento.

La nutrizione ipercalorica e ricca di vitamine è indicata anche per le ulcere non associate a violazioni delle condizioni generali del paziente.

Un'ulcera è un difetto di granulazione non cicatrizzante nei tessuti che è sorto a seguito della loro morte, in assenza o debolezza dei processi di rigenerazione (cicatrizzazione). Le ulcere devono essere distinte dall'erosione (vedi), in cui muore solo lo strato superficiale dei tessuti e gli strati più profondi non sono interessati.

Molte cause hanno un ruolo nell'origine delle ulcere. Le ulcere causate da malattie comuni accompagnate da disturbi metabolici comprendono ulcere di scorbuto , diabete, malattia da radiazioni , grave deplezione, ecc. A seconda della natura delle cause dell'ulcerazione, possono essere distinte: traumatiche, termiche, elettriche, chimiche, ecc. ; infettivo - specifico (tubercolosi, sifilitico, actinomicotico, ecc.) e non specifico; ulcere che si sviluppano a causa di disturbi circolatori e circolazione linfatica ( endarterite e aterosclerosi, congestione venosa) o innervazione (ulcere neurotrofiche, ulcere trofiche); cambiamenti nelle pareti dei vasi sanguigni nell'aterosclerosi, nell'endarterite obliterante, ecc .; processo blastomatoide (ulcere blastomatose); azione locale delle radiazioni penetranti (ulcere da radiazione; Fig. 6).

un'ulcera
Fig. 6. Ulcera trofica della mano a seguito di raggi X.
Fig. 7. Ulcera della prostata del piede. 1. Ulcera varicosa del terzo inferiore della gamba.
Fig. 2. La stessa ulcera, che divenne trofica.
Fig. 3. Ulcera trofica primaria (ulcera perforante del piede).
Fig. 4. Ulcera da radiazioni a seguito di raggi X.

In alcuni casi, un'ulcera può essere causata da una combinazione di cause. Ad esempio, la necrosi della pelle con successiva ulcerazione durante una piaga da decubito (vedi) è causata, da una parte, dalla pressione sul tessuto, dall'altra - una violazione della loro vitalità dovuta all'esaurimento del paziente oa causa del disturbo della loro innervazione (specialmente nelle lesioni del midollo spinale ).

Secondo le peculiarità del percorso, si distinguono le ulcere: corrosive (aumentando gradualmente lungo l'aereo); strisciante (da un lato dell'ulcera si sta guarendo, dall'altro - la corrosione); piercing (formando un foro passante nella parete di un organo cavo o in una parte del corpo; Fig. 7); penetrante (penetrando dall'organo interessato a un altro organo ad esso saldato, ad esempio, dallo stomaco al fegato ).

Le ulcere dei tegumenti che sono disponibili per l'ispezione (pelle, cavità orale, ecc.) Sono facilmente riconoscibili in base all'anamnesi (durata) e al tipo di difetto di granulazione. La difficoltà del riconoscimento può riguardare solo la determinazione della natura dell'ulcera, necessaria per un trattamento adeguato, consistente principalmente nell'eliminazione della causa dell'ulcera. Il più semplice riconoscimento e trattamento delle ulcere traumatiche causate dalla pressione di una protesi di un arto su un moncone, una protesi su una gomma, il bordo di un dente su una lingua, ecc. In questi casi, l'ulcera guarisce non appena la ferita si arresta.

Le ulcere traumatiche sono più spesso formate nel sito di ferite o ustioni profonde della piega del gomito, fossa poplitea , nell'area del muscolo gastrocnemio, il tendine di Achille - generalmente in luoghi in cui il difetto di granulazione è soggetto a schiacciamento e stiramento durante i movimenti. Queste ulcere guariscono abbastanza rapidamente con l'immobilizzazione dell'arto, con un rigoroso riposo a letto, ma spesso riaprono non appena il paziente inizia a usare l'arto. In questi casi, viene mostrata un'operazione: asportazione dell'ulcera e chiusura del difetto con un innesto cutaneo.

Ulcere chimiche si trovano nelle mani dei saltilators, nelle industrie di pesce e pancetta; di solito sono multipli, piccoli, spesso complicati da un'infezione purulenta. Prevenzione: protezione delle mani dall'azione della salamoia con guanti di gomma; trattamento - medicazioni per unguenti con antisettici deboli ( emulsione di syntomycin, unguento di Vishnevsky). Con una significativa sconfitta - rilascio dal lavoro fino a quando l'ulcera non è completamente guarita, che si verifica rapidamente. Le ulcere chimiche, causate dalla costante assunzione di succhi digestivi dalle fistole gastriche e intestinali esterne , sono molto più persistenti. I cambiamenti cutanei particolarmente bruschi si verificano nelle fistole duodenali e ad alto livello intestinale. In questo caso, le misure di protezione della pelle contro l'effetto digestivo della scarica non sono molto efficaci, l'ulcera guarisce solo dopo la chiusura operativa della fistola. Nell'area della fistola, le ulcere possono formarsi solo con scarsa cura (vedi Anus praeternaturalis).

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