empiema

empiema

L'empiema è l'accumulo di pus nella cavità corporea (ad esempio, pleurico) o nell'organo cavo (cistifellea, appendice). L'empiema si verifica a causa di un'infiammazione purulenta nel corpo e di un deflusso di pus alterato dalla cavità. I sintomi di empiema dipendono dal processo di localizzazione.

Vedi anche Infiammazione , vescica, pleurite .

Empyema (dal greco Empyema - ascesso) - accumulo di pus in qualsiasi cavità del corpo o nell'organo cavo a seguito di infiammazione purulenta delle pareti della cavità o dell'organo, come empiema, pleura, articolazione. Negli organi cavi con infiammazione purulenta, l'empiema deriva da una violazione del deflusso di pus dalla loro cavità. Tali sono, per esempio, empiemi della colecisti, appendice, pelvi renale quando bloccano l'uscita da essi con infiltrato infiammatorio, membrana mucosa edematosa, un certo corpo (per esempio, escrementi nella cavità dell'appendice). Clinica: consulta gli articoli sui singoli organi. Vedi anche Infiammazione.

Definizione e specie . L'empiema è una raccolta di pus nella cavità pleurica. Come gli essudati non purulenti, l'empiema può occupare l'intera cavità pleurica o essere racchiuso. Il suo corso può essere acuto o cronico. La chemioterapia moderna ha reso l'empiema una malattia relativamente rara.

Eziologia La causa più comune di empiema è la diffusione dell'infezione dal polmone, ma la pleura può anche essere infettata penetrando le ferite del torace (meno spesso di quanto ci si aspetterebbe se non ci fosse corpo estraneo) a causa di complicazioni durante le operazioni toraciche, per contatto (per esempio con ascesso subfrenico) ; l'empiema può anche verificarsi come una rara complicazione della piemia o setticemia quando piccoli ascessi subpleurici si rompono nella cavità pleurica [2].

Polmonite, ascesso polmonare e bronchiectasie sono le più comuni malattie associate all'empiaema. La polmonite o l'ascesso polmonare possono, ovviamente, essere secondari a un tumore nei bronchi. Perforazione dell'esofago, associata a un corpo estraneo, esofagite o conseguente all'esofagoscopia oa causa di suture insufficienti, tutto questo può portare allo sviluppo di mediastinite ed empiema, spesso a sinistra. L'empiema postoperatorio può anche essere il risultato della formazione di fistola e delle perdite dal polmone o dal bronco. L'empiema tubercolare è ora raro nel Regno Unito. Rare cause di empiema sono l'actinomicosi, l'amebiasi e un'infezione fungina. Complicazioni di paragonimiasi con empiema sono state descritte [5].

I patogeni più frequenti di infezione sono lo stafilococco piogeno, lo pneumococco, lo streptococco β-emolitico di gruppo A e gli streptococchi anaerobici. In caso di empiema, è possibile rilevare enterococchi ed Escherichia coli a causa di ascesso subfrenico. Staphylococcus, di solito resistente alla penicillina, è la causa più comune di empiema nei bambini [3]. Negli adulti, l'agente patogeno non è identificato in almeno un quarto dei casi, principalmente a causa del fatto che il trattamento antibiotico inizia prima che venga stabilita la diagnosi. Se l'empiema complica la polmonite specifica, si ottiene spesso una coltura pura del patogeno. Se combinato con ascesso polmonare o bronchiectasia, è possibile rilevare un'infezione mista. Dei 18 casi di empiema risultanti da una scoperta di ascessi polmonari negli adulti osservati nel 1957-1962, Nicks rilevò l'agente patogeno in 11 e in 7 casi non vi fu aumento della semina [4]. In 3 casi su 11 si è verificata un'infezione mista con i microrganismi isolati; altri agenti patogeni erano pneumococchi, stafilococco piogenico e streptococco emolitico. Con un'infezione mista, possono essere rilevati streptococchi anaerobici e con empiema putrido possono essere rilevati microrganismi Vincent.

Le ferite penetranti del torace in presenza di un corpo estraneo possono essere complicate dall'infezione da Cl. welchii.

Anatomia patologica . Quando si verifica un'infezione pleurica, si verifica un essudato di liquido con un alto contenuto proteico e un numero crescente di leucociti polimorfonucleati. Se l'essudato diventa veramente purulento, allora questo è empiema. A seconda della presenza di aderenze, l'empiema può essere totale o localizzato. Le aderenze che limitano l'empiema possono essere preesistenti o svilupparsi a seguito di una reazione di difesa locale. Apparentemente, la soppressione parziale della microflora da parte degli antibiotici stimola la formazione di aderenze. Quando l'infezione da pneumococco si verifica con adesioni fibrinose relativamente precoci. Il fatto che con l'infezione da streptococco il pus rimanga libero nella cavità per molto più tempo è il risultato della formazione di fibrinolizina da parte di questi microrganismi. L'azione dello stafilococco "è da qualche parte nel mezzo". Con l'empiema localizzato, l'accumulo di liquidi può continuare, comprimendo il polmone sottostante e spostando il mediastino.

Il processo infiammatorio si attenua dopo un'adeguata aspirazione o drenaggio e un appropriato trattamento antibiotico. Superfici pleuriche a contatto e aderiscono alla formazione di aderenze, cancellando costantemente la cavità pleurica. Con il successo del trattamento dell'empiaema acuto, le sovrapposizioni pleuriche si dissolvono gradualmente per diversi mesi e la pleura mantiene una densità quasi normale. L'empiema può essere complicato dal pneumotorace quando un ascesso o una cisti stafilococcica (pyopneumothorax) si rompe nella cavità pleurica. Quando il pus si rompe nel polmone e comunica con il bronco, si forma una fistola broncopleurica, e quando penetra nella parete toracica, il cosiddetto empyema necessitatis.

Il processo patologico in empiema acuto e cronico si verifica continuamente senza un chiaro confine tra di loro. Abbondanti depositi di fibrina e detriti cellulari sulle superfici pleuriche portano alla formazione di una "membrana pleurica", più pronunciata sulla pleura parietale. I sintomi dell'organizzazione della membrana fibrinosa sono visibili negli strati più profondi dopo circa una settimana e progrediscono durante tutto il tempo della presenza di pus. Le cicatrici fibrose crescono attraverso la pleura nell'interstizio del polmone a vari livelli. Il termine "ispessimento pleurico" in questo contesto è errato, poiché la pleura stessa non si ispessisce. La "membrana pleurica" ​​alla fine diventa quasi avascolare e può essere staccata dalla pleura durante l'intervento chirurgico (decorticazione).

Sintomi clinici e radiologici . Empiema acuto. I sintomi della malattia sottostante sono associati a febbre associata a empiema acuto, possibilmente con brividi tremendi, dolori al petto pleuritici e, nel tempo, perdita di peso. Di solito c'è una leucocitosi nell'intervallo di 15.000-20000 per 1 mm 3 di sangue. L'esame obiettivo identifica i segni di versamento pleurico, confermato dalle radiografie del torace. La maggior parte dell'empiaema è localizzata nelle parti posterolaterali della cavità pleurica e il pus di vario spessore è ottenuto per aspirazione in questo luogo. Un patogeno può essere rilevato in una coltura di essudato, ma la chemioterapia spesso inibisce la sua crescita. La mancanza di crescita su un terreno normale può anche significare l'origine tubercolare dell'empiama o, molto meno spesso, la sua connessione con l'actinomicosi.

In caso di empiema, che complica la polmonite da stafilococco nei bambini, può verificarsi il piopneumotorace, riconosciuto da un improvviso deterioramento in combinazione con un aumento della mancanza di respiro. Se l'empiema non viene riconosciuto nella fase acuta, il dolore tende a placarsi, ma persistono intossicazioni con febbre, insonnia, scarso appetito e anemia persistono. Entro 2-3 settimane dall'esordio della malattia, le dita possono assumere la forma di "bacchette". Se non è possibile aspirare il pus, si può formare un ascesso della parete toracica, solitamente associato all'articolazione costale-cartilaginea V. Questo empiema necessitatis, che può sfondare la pelle, formando una fistola cronica.

La fistola broncopleuropea è accompagnata da un aumento della tosse e dell'espettorato, che può essere macchiato con sangue. La comparsa di un messaggio con il bronco si manifesta con tosse improvvisa di grandi quantità di pus. Quando il riflesso della tosse viene soppresso per qualsiasi motivo, il flusso di pus che si è versato nell'albero bronchiale può essere fatale. Dopo la formazione di una fistola broncopleurica, la gravità della tosse e la quantità di espettorato purulento variano a seconda della posizione del paziente, diminuendo in posizione prona sul lato del paziente. Ombra omogenea radiografica visibile, posizionata liberamente nella cavità pleurica o aderenze localizzate. Per i grandi empiemi, c'è un intenso oscuramento dell'intero emitorace. Gli empiemi più piccoli si estendono solitamente verso l'alto dal diaframma nello spazio paravertebrale. Gli empiemi sommati possono essere localizzati ovunque, a volte nella parte superiore della cavità pleurica. L'empiema interlobarico è raro e quasi sempre combinato con la presenza di pus in qualsiasi altra parte della cavità pleurica. Sul lato roentgenogram del torace, forma un'ombra ovale lungo una delle crepe interlobari. L'empiema mediastinico è estremamente raro. Forma un'intensa ombra arrotondata sulle radiografie dirette, trasformandosi nell'ombra di un normale mediastino. Per chiarire la posizione dell'empiama dovrebbe sempre produrre una radiografia diretta e laterale.

Quando si verifica una fistola broncopleurica, il livello del liquido è visibile. Altri motivi per la comparsa di un livello di fluido durante l'empiema comprendono l'ingresso di aria attraverso l'aspirazione o attraverso la ferita della parete toracica e l'infezione da microbi anaerobici, come il Cl. welchii. L'infezione anaerobica spesso produce più livelli di liquidi a causa della formazione di aderenze.

Empiema cronico . Con la presenza a lungo termine di pus nella cavità pleurica e l'assenza di obliterazione dell'empiama diventa cronica. È già stato detto che il passaggio da empiema acuto a cronico non ha un confine chiaro, dal momento che un empiema lentamente risolvente non può essere definito cronico. Tuttavia, di solito un empiema che esiste per più di 3 mesi è considerato cronico. Le cause di empiema cronico sono le seguenti:
1) non riconoscimento di empiema acuto o drenaggio inefficace durante una diagnosi accertata;
2) forme croniche di infezione, in particolare tubercolosi e actinomicosi, nelle quali non può esserci uno stadio acuto chiaramente definito. La biopsia del muro di empiema permette di stabilire una diagnosi in queste malattie ed è più affidabile per la diagnosi rispetto all'esame di pus su Mycobacterium tuberculosis o drusen actinomicotico;
3) infezione batterica cronica dei polmoni sotto forma di ascesso polmonare o bronchiectasie, che causa l'increspatura del polmone modificato con fibrosi, in conseguenza del quale non può espandersi e riempire la cavità pleurica;
4) carcinoma polmonare con formazione di ascessi e lesione pleurica. Studi importanti sono la broncoscopia e la biopsia pleurica;
5) fistola broncopleurica a seguito di ascesso polmonare, lesione polmonare o rottura di una cisti polmonare infetta. Tale fistola provoca ripetute infezioni della cavità pleurica;
6) un corpo estraneo della cavità pleurica, ad esempio un tubo di drenaggio, ritagli di una benda, tamponi o strumenti; in questo gruppo, puoi includere la sequenza sequenziale. Il trattamento può continuare solo con la loro rimozione obbligatoria;
7) drenaggio insufficiente di ascesso subfrenico complicato da empiema. Una radiografia dei seni frenico-costale può essere utile.

Sintomi respiratori persistenti sotto forma di tosse, disagio o dolore toracico reale, espettorato purulento, insieme a febbre ricorrente, scarso appetito, perdita di peso e grave anemia normocromica normocitica costituiscono il quadro clinico. Di solito le dita sono sotto forma di "bacchette". La fibrosi pleurica alla fine porta alla deformazione del torace. La sua mobilità sul lato affetto è limitata, le costole sono appiattite e vicine, la scoliosi nella parte affetta è possibile, specialmente nei più giovani. Come risultato della pressione della pleura fibro-modificata sul periostio delle costole, acquisiscono una forma triangolare e possono sovrapporsi l'un l'altro [1]. Se la causa di empiema cronico è il drenaggio inefficace nella fase acuta, allora rimane una fistola, che a volte può essere chiusa. In quest'ultimo caso, si verificano dolore al petto e febbre. Questi sintomi scompaiono quando la fistola si apre e il pus ritardato viene rilasciato. A volte c'è sanguinamento dalla cavità empyema, si verifica nella tubercolosi, cancro, o nel caso di un tubo di drenaggio arosia del vaso intercostale. Se hai una fistola broncopleurica, puoi sentire con un orecchio nudo o con un'auscultazione un suono soffocato quando tossisci. Con la fistola chiusa, l'inclinazione del paziente verso un lato sano provoca una tosse con scarico di pus dalla cavità pleurica.

Sulla radiografia del torace, c'è un'intensa ombra pleurica, bordi ravvicinati e un aumento del diaframma sul lato interessato. La periostite può essere vista sulla superficie interna delle costole. Questo, in particolare, indica l'actinomicosi, ma può verificarsi con qualsiasi infezione pleurica cronica. Con insufficiente drenaggio o presenza di fistole broncopleuriche, appare un livello di liquido. A volte sopra di esso si può vedere il muro spesso della cavità pleurica. A causa dell'intensità dell'ombra empyema, un corpo estraneo nella cavità può passare inosservato. La fibrosi progressiva porta al restringimento dell'emitorace corrispondente con l'avvicinamento delle costole, la scoliosi, l'ascesa del diaframma e lo spostamento del mediastino nel lato interessato. Nei periodi successivi possono apparire siti di calcificazione della pleura.

Con un empiema di lunga data, c'è una tendenza a sviluppare amiloidosi secondaria. La cura spontanea dopo un certo numero di anni è possibile solo in teoria, dal momento che indica una diagnosi errata e nessun trattamento. Col passare del tempo, la fibrosi e l'obliterazione della cavità si sviluppano lentamente, cosa che in rari casi viene promossa da una scoperta dell'empiama nei bronchi con l'espettorazione del suo contenuto.

Diagnosi. La vigilanza è importante per quanto riguarda la possibilità di empiema. Persistenza o recidiva dei sintomi respiratori durante la polmonite dovrebbe sempre farti pensare all'empiama. Una radiografia può rivelare in modo definitivo la presenza di fluido, ma una diagnosi accurata viene fatta quando si ottiene pus dalla cavità pleurica mediante aspirazione con ago spesso. Più liquido è il pus, più facile è aspirare. Con l'empiema cronico, rimuovere il pus spesso può essere molto difficile. In caso di quadro clinico sospetto, è richiesta una puntura diagnostica. L'aspirato pleurico risultante deve essere sottoposto all'esame citologico e batteriologico, compresa la determinazione della sensibilità al farmaco di qualsiasi microrganismo isolato.

La diagnostica differenziale dovrebbe essere eseguita con polmonite scarsamente assorbibile e ascesso polmonare basato principalmente sull'ottusità della pietra durante la percussione, i dati dei raggi X e, soprattutto, la puntura pleurica. Il collasso del polmone non dà tale stupidità, e lo spostamento del mediastino in questo caso avviene nel lato colpito. Se prevalgono febbre e intossicazione e i dati fisici e radiologici non sono chiari, dovrebbero essere escluse altre cause di cattiva condizione, in particolare setticemia e endocardite batterica. È importante ricordare che l'empiema può essere l'unica manifestazione di una grave malattia generale, ad esempio, insieme a otite, meningite o pericardite, può complicare la setticemia in un bambino.

Se il paziente soffre di empiema cronico, può essere necessario un test batteriologico per la tubercolosi, l'actinomicosi, i funghi o anche l'amebiasi. La broncoscopia dovrebbe essere fatta anche per escludere il cancro bronchogenico o un corpo estraneo aspirato. I corpi estranei intrapleurici sono rari, ma questa opportunità va ricordata. La fistola bronchiale viene rilevata con l'introduzione di 2 ml di soluzione al 1% di blu di metilene nella cavità empyema, seguita dall'esame dell'espettorato per la presenza di vernice. In caso di fistola broncopleurica, la broncografia può confermare la sua presenza e localizzare accuratamente. Rivela anche le bronchiectasie sottostanti, sebbene con l'empiema, l'interpretazione è spesso difficile.

Trattamento [1]. L'obiettivo del trattamento è sopprimere l'infezione, rimuovere il pus e cancellare la cavità empyema. Se il pus è liquido, il trattamento iniziale consiste in aspirazioni ripetute per ottenere una cavità asciutta in combinazione con la somministrazione orale o parenterale di antibiotici appropriati, che possono anche essere iniettati nella cavità pleurica. Questo di solito porta a una cura, ma se c'è un empiema persistente con pus liquido, dovrebbe essere installato un drenaggio intercostale sottomarino attraverso il catetere.

In empiema cronico con pus denso, è necessario un intervento chirurgico più ampio. La rimozione del sacco empiema è indicata in pazienti in buone condizioni, senza gravi patologie polmonari, come bronchiectasie, neoplasie o suppurazioni dovute a un corpo estraneo. La pleura ispessita viene rimossa durante l'operazione di decorticazione e la fistola bronco-pleurica viene suturata. Il drenaggio con resezione della costola deve essere effettuato in pazienti la cui condizione non consente la decorticazione; Successivamente è possibile resecare l'area della lesione nel polmone che causa l'empiema. Occasionalmente, come ultima risorsa per una cavità empiema persistente, è richiesta la toracoplastica. La chemioterapia, in accordo con l'agente patogeno, dovrebbe durare diverse settimane in caso di infezione piogenica e almeno 18 mesi per tubercolosi. Negli empiemi amebici e actinomicotici, di solito è possibile ottenere l'effetto mediante aspirazione e trattamento con emetina (65 mg al giorno) e penicillina (10 milioni di unità al giorno). A volte è necessario un drenaggio aperto.

L'empiema, che complica il cancro bronchogenico, di solito significa che il tumore è inutilizzabile. La cosa più importante è alleviare al massimo le condizioni del paziente, che è meglio ottenere scaricando la puntura con l'introduzione di antibiotici. In queste condizioni, dovrebbe essere evitato il drenaggio dovuto a sensazioni dolorose ad esso associate.

Gli enzimi fibrinolitici si sono rivelati inutili nel trattamento dell'empiama cronico.

RIFERIMENTI
1. Edwards FR Fondamenti di chirurgia toracica. Londra, Livingstone, 1966.
2. Hay DR manifestazioni polmonari di pemiaemia stafilococco. Torace, 1960, 15, 82.
3. Hoffman E. Empyema durante l'infanzia. Thorax, 1961, 16, 128.
4. Nicks R. Empyema e rotture di ascessi polmonari negli adulti. Thorax, 1964, 19, 492.
5. Shu-Ngoeh Koo, Dje-di Woo. La paragonimiasi pleurica è complicata da empyema thoracis. Chin. med. J., 1949, 67, 211.