Punti motori elettrodiagnostici dei muscoli

elettrodiagnostica

L'elettrodiagnostica è un metodo per studiare lo stato funzionale di nervi e muscoli stimolandoli con una corrente elettrica. Nel valutare lo stato dell'apparato neuromuscolare, la natura della contrazione muscolare gioca un ruolo importante. Quando un muscolo sano è irritato, vivi, si osservano rapide contrazioni e il muscolo degenerato risponde con una contrazione lenta e lenta. Per determinare i cambiamenti quantitativi confrontare le soglie di eccitabilità elettrica sui lati sani e interessati. Per fare ciò, utilizzare sia la corrente alternata che quella diretta; Gli elettrodi si impongono sul punto motorio - il punto di ingresso del nervo nel muscolo.

L'elettroodontodiagnostica - il metodo per studiare lo stato funzionale dei nervi sensoriali di un dente con l'aiuto della stimolazione elettrica - viene utilizzata in odontoiatria per determinare il grado di alterazioni patologiche della polpa o del parodonto.

Lo studio dell'eccitabilità elettrica consente non solo di fare una diagnosi, ma anche di monitorare le dinamiche del processo patologico, monitorare l'efficacia della terapia applicata, determinare la prognosi.

L'elettrodiagnostica è un metodo per studiare la reazione di nervi e muscoli alla stimolazione mediante corrente elettrica. In patologia, l'eccitabilità del tessuto può variare ampiamente: dall'elevazione all'assenza completa. Lo studio dell'eccitabilità consente di determinare le condizioni del tessuto e quindi di chiarire la diagnosi. Questo è ciò che rende ampio l'uso dell'elettrodiagnostica nella clinica.

Il grado di eccitabilità è giudicato dalla forza minima (soglia) dello stimolo che può causare l'eccitazione. La minima intensità di irritazione, oltre la quale un aumento illimitato della durata della sua azione risulta inefficace, è chiamata reobase. Il tempo minimo a cui un'intensità pari a un reobase causa l'eccitazione è chiamato tempo utile.


Fig. 1. Immagine grafica della corrente ricevuta dalla bobina di induzione.

Per studiare l'eccitabilità di nervi e muscoli, vengono usate diverse forme di corrente. L'elettrodiagnostica classica, cioè un metodo sviluppato dai suoi fondatori, fu ridotta allo studio dell'eccitabilità usando la cosiddetta corrente faradica e diretta. Per ottenere la corrente faradica sono state utilizzate bobine di induzione, con l'aiuto di 20-30 impulsi al secondo inviati all'apparato neuromuscolare studiato. (l'immagine grafica di questa corrente è mostrata in Fig. 1). Le irritazioni si susseguivano una dopo l'altra con tale frequenza che il muscolo arrivava a uno stato di tetano. Nel caso di lesioni del motoneurone periferico, la risposta alla stimolazione dalla corrente di questa forma potrebbe non verificarsi: gli impulsi risultanti potrebbero non essere sufficienti per eccitare il tessuto malato. La mancanza di risposta a questa corrente non significa la completa assenza di eccitabilità, può solo indicare una diminuzione in essa. Recentemente, invece della corrente faradica, usano la cosiddetta corrente tetanizzante, che differisce poco nella forma e nell'azione fisiologica dalla corrente faradica. Un quadro più completo dello stato dell'apparato neuromuscolare può essere ottenuto sulla base di uno studio dell'eccitabilità per corrente continua, con l'aiuto di cui è possibile rilevare non solo variazioni quantitative, ma anche qualitative, di elettroeccitabilità. Questi ultimi sono giudicati dalla formula polare e dalla natura della contrazione muscolare. Numerosi studi hanno stabilito che la forza della corrente necessaria per l'inizio dell'eccitazione di un nervo o di un muscolo aumenta come segue: KZS> AZS> APC> KRS (la riduzione della giunzione catodica avviene a una corrente inferiore rispetto a una anodica più stretta; di catodico). In caso di lesioni dell'apparato neuromuscolare, possono verificarsi distorsioni della formula polare (stazione di benzina> CLC) e altre, le cui cause non sono state completamente studiate. Non c'è dubbio che una sola cosa: al centro di esso, insieme a gravi cambiamenti nell'apparato neuromuscolare, ci sono spesso fattori puramente fisici - la conduttività elettrica dei tessuti direttamente adiacenti al nervo o alla sezione muscolare sotto esame, con il risultato che l'anodo causa eccitazione a una corrente inferiore rispetto al catodo (L. R. Rubin). Questo è il motivo per cui il valore diagnostico della perversione della formula polare è piccolo. La natura della contrazione muscolare gioca un ruolo eccezionalmente grande nella valutazione dello stato dell'apparato neuromuscolare. Normalmente, un muscolo risponde a una contrazione vivace, fulminea; con la sconfitta del nervo motorio nei muscoli corrispondenti, si verificano processi degenerativi, manifestati da contrazioni lente, simili a vermi.

Lo studio dell'eccitabilità elettrica nel metodo classico dell'elettrodiagnostica inizia con l'uso della corrente tetanizzante. Determinare la soglia di eccitabilità, prima sul lato sano e poi sul lato affetto, stabilire la presenza o l'assenza di cambiamenti quantitativi. Successivamente, passano alla corrente continua, che consente di determinare sia i cambiamenti quantitativi che qualitativi dell'eccitabilità elettrica.

Per la reazione parziale di rinascita, la seguente immagine di cambiamenti di eccitabilità elettrica è caratteristica:

corrente Tetaniziruyuschy permanente
nervo Diminuzione dell'eccitabilità Diminuzione dell'eccitabilità
muscolo Diminuzione dell'eccitabilità Contrazioni lente, distorsione della formula polare (non sempre)

Con una reazione di rinascita completa, i seguenti dati sono caratteristici:

corrente Tetaniziruyuschy permanente
nervo Nessuna reazione Nessuna reazione
muscolo Nessuna reazione Lenta, contrazioni simili a vermi, una perversione della formula polare (non sempre).

La mancanza di risposta muscolare a correnti molto forti e difficilmente tollerate indica la morte del nervo e dei muscoli.

I cambiamenti nell'eccitabilità elettrica non vanno di pari passo con le altre manifestazioni cliniche delle lesioni del motoneurone periferico. Nei primi giorni, a volte si osserva anche un aumento dell'eccitabilità. Dopo 4-6 giorni, inizia una diminuzione graduale dell'eccitabilità elettrica del nervo (e talvolta dei muscoli), determinata sia dal tetano che dalla corrente continua. Dopo 15-20 giorni, la reazione del nervo ad entrambi i tipi di corrente scompare, mentre i muscoli reagiscono solo alla stimolazione con corrente continua e la loro soglia può anche essere abbassata, sebbene le contrazioni siano già lente. Allo stesso tempo, si può osservare una distorsione della formula polare e lo spostamento del punto motorio del muscolo verso la sua estremità distale. Questo stato dura per un periodo piuttosto lungo (7-8 mesi o più). Il suo esito potrebbe essere nel caso della rigenerazione nervosa, il ripristino dell'eccitabilità (e il ripristino della funzione è in anticipo sulla comparsa della reazione alla stimolazione corrente) o la sua completa estinzione (morte muscolare).

Non in tutti gli stati dell'apparato neuromuscolare, l'elettrodiagnostica classica consente di esaminare accuratamente l'eccitabilità. Con lesioni di vasta portata del motoneurone periferico (la reazione completa di rinascita), la corrente faradica (frequenza del polso - 20-30 per 1 sec.) Non causa il tetano. Tuttavia, in questi casi è possibile provocare una contrazione muscolare tetanica: è necessario solo trovare la frequenza appropriata degli impulsi. La deviazione in una direzione o nell'altra dalla frequenza ottimale trovata di stimoli conduce (anche con un aumento significativo della forza corrente) all'indebolimento del tetano. Migliore è la condizione dell'apparato neuromuscolare, maggiore è la frequenza ottimale. Quindi, la frequenza degli impulsi che possono causare il tetano può essere giudicata sullo stato del muscolo, e quindi sulla dinamica del processo patologico.

Lo studio dell'eccitabilità con l'aiuto della corrente continua viene ridotto all'invio di singoli impulsi rettangolari, che sono caratterizzati da un forte aumento dell'irritazione, che consente di minimizzare la corrente di soglia. Tuttavia, nelle lesioni gravi del motoneurone periferico, l'uso di tali impulsi non è pratico, poiché la soglia di corrente in questi casi è raggiunta prima con un aumento più dolce e graduale dell'impulso. In una serie di osservazioni, è stato rilevato che per i muscoli denervati, gli impulsi con un graduale aumento dell'intensità di corrente sono "più fisiologici" degli impulsi con un rapido aumento dell'intensità di corrente. Pertanto, per studiare tali muscoli, è consigliabile utilizzare impulsi di corrente che aumentano esponenzialmente. Pertanto, lo studio degli impulsi di forma esponenziale e la determinazione della frequenza ottimale che può causare il tetano, servono come complemento essenziale per l'elettrodiagnostica classica.

elettrodo attivo
Fig. 2. Elettrodo attivo con un chopper.

punti motori dei nervi e dei muscoli della testa e del collo
Fig. 3. I punti motori dei nervi e dei muscoli della testa e del collo: 1 - m. corrugatore supercillii; 2 - m. orbicularis oculi; 3 - m. nasalis (pars transversa); 4 - m. orbicularis oris; 5 - m. depressore labii inf.; 6 - m. mentalis; 7 - Punto di Erb (plesso brachiale); 8 mm. scaleni; 9 - platysma; 10 - m. sternocleidoma stideoide; 11 - n. facialis (ramo inferiore); 12 - n. facialis (tronco); 13 - m. nasalis (pars alaris); 14 - n. facialis (ramus medius); 15 - n. facialis (ramus superior); 16 - m. temporale; 17 - m. frontalis.

Il metodo di studiare l'eccitabilità elettrica dei nervi motori e dei muscoli è il seguente. Una piastra di piombo con uno spessore di 0,4-0,6 mm e un'area di 300-400 cm 2 (elettrodo passivo) è collegata con una corda a uno dei poli della sorgente di corrente. Una piastra idrofilica di 8-10 strati di flanella bianca o una bicicletta inumidita con acqua calda viene posta sotto la piastra (per evitare scottature se il metallo entra in contatto con la pelle), è leggermente più grande di una piastra. Un elettrodo passivo con una guarnizione rafforza la benda sulla regione dello sterno o della parte bassa della schiena. L'altro elettrodo (attivo) è una piastra circolare in rame di 1-1,5 cm di diametro, saldata a un'asta metallica fissata in un manico isolante con un chopper (Fig. 2), che consente di chiudere e aprire il paziente. L'elettrodo attivo è collegato all'altro polo della sorgente di corrente e posizionato sopra il punto motorio del nervo studiato (muscolo). I modelli esistenti dei punti motori di tutti i nervi e muscoli disponibili per l'esame (Figura 3-6) danno solo un'idea generale della loro topografia; solo l'esperienza consente di determinare rapidamente il punto motore desiderato. Dopo averlo trovato, determinano la soglia, iniziando con irritazioni molto deboli e aumentando gradualmente. Qualsiasi irritazione influisce sullo stato funzionale del tessuto. In questo caso, maggiore è l'intensità dell'irritazione, più pronunciato è il suo effetto. Per evitare un errore causato dall'azione della stimolazione precedente, la successiva irritazione dovrebbe essere applicata in 1-2 secondi. E in condizioni ovviamente patologiche, in 5-10 sec. Va notato che lo studio dell'eccitabilità può interferire con il riscaldamento o il raffreddamento eccessivo delle parti rilevanti del corpo, così come la sovrastanchezza dei muscoli. Al paziente deve essere assegnata una posizione in cui i muscoli studiati e i loro antagonisti si trovino nello stato più rilassato. Lo studio prodotto in buona luce per catturare le contrazioni muscolari minime. Se non è possibile provocare una reazione dal punto motore, l'elettrodo attivo viene gradualmente spostato verso la fine del muscolo per scoprire se il punto motore è stato spostato. Se, allo stesso tempo, non è possibile causare la contrazione, procedono allo studio con il metodo "bi-attivo", in cui due piccoli elettrodi sono posti sulle estremità del muscolo - il cosiddetto elettrodo bivalente (Fig. 7).

punti motori dei nervi e dei muscoli del braccio
Fig. 4. Punti motori dei nervi e dei muscoli del braccio:
a - superficie frontale: 1 - m. coracobrachiale; 2 - n. medianus; 3 - m. bicipite brachiale; 4 - n. medianus; 5 - m. pronatore teres; 6 - m. flexor carpi ulnaris; 7 - m. palmaris longus; 8 - m. flessore superficiale delle dita; 9 - n. ulnaris; 10 - n. medianus; 11 - m. abduttore digiti minimi; 12 - m. flexor digiti minimi brevis; 13 - mm. lumbricales; 14 - m. pollicis adduttore; 15 - m. flexor pollicis brevis; 16 - m. rapitore pollicis brevis; 17 - m. flexor pollicis longus; 18 - m. flessore di dita profonde; 19 - m. palmaris longus; 20 - m. flexor carpi radialis; 21 - m. brachiale; 22 - m. tricipiti brachii; 23 - m. deltoideus.
b - superficie posteriore: 1 - m. deltoideus; 2 - m. tricipiti (caput lat.); 3 - n. radiale; 4 - m. supinator; 5 - m. estensore carpi radialis longus; in - m. estensore carpi radialis brevis; 7 - m. estensore delle dita; 8 - m. estensore digiti minimi; 9 - m. estensore pollicis brevis; 10 - m. estensore pollicis longus; 11 - mm. dorsale interossei; 12 - m. estensori; 13 - m. flexor carpi ulnaris; 14 - m. estensore carpi ulnari; 15 - n. ulnaris; 16 - m. tricipiti (caput mediale); 17 - m. tricipiti (caput longum).

punti muscolari del tronco e dei nervi della gamba
Fig. 5. Punti motori del tronco e dei nervi della gamba:
a - superficie frontale: 1 - m. sternocleidomastoideo; 2 - m. omohyoideus; 3 - m. deltoideus; 4 - m. pectoralis major (pars sternocostalis); 5 - m. obliquo abdominis ext .; 6 - n. femorale; 7 - m. retto addominale; 8 - m. pectoralis major (pars clavicularis); 9 - m. trapezio; 10 - Punto di Erb (plesso brachiale); 11 - platysma.
b - superficie posteriore: 1 - m. sovraspinato; 2 - m. deltoideus; 3 - m. sottospinato; 4 - m. maggiore romboideo; 5 - m. latissimus dorsi; 6 - m. obliquo abdominis ext .; 7 - m. il piccolo gluteo; 8 - m. il grande gluteo; 9 - n. ischiadicus; 10 - m. latissimus dorsi; 11 - m. trapezio; 12 - m. minore romboideo; 13 - m. trapezio.

punti di movimento dei muscoli nervosi e delle gambe
Fig. 6. Punti motori dei nervi e dei muscoli della gamba:
a - superficie frontale: 1 - n. femorale; 2 - m. Sartorius; 3 - m. pettineo; 4 - m. adduttore lungo; 5 - m. adduttore magnus; e - m. quadricipite femorale; 7 - m. vastus med.; 8 - m. tibiale: 9 - m. estensore dell'alluce longus; 10 mm. dorsale interossei; 11 - m. estensore digitorum brevis; 12 - m. peroneo brevis; 13 - m. estensore lungo delle dita; 14 - m. peroneo longus; 15 - m. soleo; 16 - n. peroneus communis; 17 - m. vasto lat .; 18 - m. tensore fasciae latae.
b - superficie posteriore: 1 - m. gluteo min; 2 - m. tensore fasciale latae; 3 - m. bicipite femorale (caput longum); 4 - m. bicipite femorale (caput breve); 5 - n. tibiale; s - m. gastrocnemio (caput lat.); 7 - m. soleo; 8 - m. peroneo longus; 9 - m. peroneo brevis; 10 - m. flexor hallucis longus; 11 - m. estensore digitorum brevis; 12 - m. abduttore digiti minimi; 13 - m. tibiale; 14 - m. flexor digitorum longus; 15 - m. gastrocnemio (caput mediale); 16 - m. semitendinoso; 17 - m. semimembranoso; 18 - n. ischiadicus; 19- m. il grande gluteo.

elettrodo biactive
Fig. 7. Elettrodo "Biaktivny".

È più conveniente esaminare i muscoli mimici e masticatori nella posizione seduta del paziente. I muscoli masticatori e temporali sono esaminati con una bocca leggermente aperta. Per studiare i muscoli della cintura della spalla, il paziente è seduto con le braccia abbassate. Per studiare i muscoli della spalla, il braccio piegato all'articolazione del gomito è in qualche modo retratto dal corpo (figura 8). Quando si esaminano i muscoli della metà superiore del corpo, il paziente può sedersi o sdraiarsi; i muscoli della metà inferiore del corpo, così come i nervi e i muscoli dell'arto inferiore, sono più convenienti da esaminare nella posizione supina del paziente (Fig. 9). Per studiare il nervo fibulare del paziente è posto sulla schiena, e per lo studio del nervo tibiale - sullo stomaco.

Con lesioni unilaterali dell'apparato neuromuscolare, il valore di soglia della corrente necessaria per l'eccitazione del nervo o del muscolo corrispondente sul lato sano viene prima determinato e confrontato con la forza soglia sul lato malato. È possibile giudicare la presenza di variazioni quantitative di eccitabilità solo nel caso di una marcata differenza nei valori soglia sul lato malato e sano. Con lesioni bilaterali, i cambiamenti quantitativi si possono dire solo nei casi in cui le correnti molto deboli causano forti contrazioni o, al contrario, forti correnti causano deboli riduzioni.


Figura 8. Le posizioni delle mani più comode (1-2) per lo studio dell'eccitabilità elettrica.


Fig. 9. La posizione più comoda della gamba (1-3) per lo studio dell'eccitabilità elettrica.

Variazioni quantitative dell'eccitabilità sotto forma di aumento possono verificarsi nel periodo iniziale della malattia del motoneurone periferico. Di solito, un aumento di eccitabilità è osservato con tetania. Una diminuzione dell'eccitabilità viene talvolta rilevata anche in assenza di una lesione del motoneurone periferico, vale a dire con atrofia muscolare secondaria pronunciata. La caratteristica della lesione del motoneurone centrale è l'assenza di cambiamenti qualitativi nell'eccitabilità. I cambiamenti quantitativi sono considerati non specifici. Nelle fasi iniziali della malattia, a volte può essere rilevato un aumento e nelle fasi successive può essere rilevata una leggera diminuzione dell'eccitabilità.

Particolare attenzione dovrebbe essere prestata ai cambiamenti di eccitabilità durante la miastenia e la miotonia. Nella miastenia, i primi impulsi di corrente provocano inizialmente una reazione normale, le contrazioni successive diventano più deboli e, infine, completamente scompaiono (reazione miastenica). Dopo un periodo di riposo, viene ripristinata l'eccitabilità dei muscoli.

La reazione miotonica è dovuta al fatto che la contrazione muscolare causata dalla stimolazione elettrica (specialmente la corrente tetanizzante) dura per un certo periodo di tempo dopo lo spegnimento della corrente (5-20 sec.). L'elettrostimolo dei nervi è normale. Questo tipo di reazione si osserva con la malattia.