Cistoscopia vescicale con cistoscopia da cistoscopia

cistoscopia

La cistoscopia è un metodo di esame endoscopico della vescica che utilizza un dispositivo speciale: un cistoscopio. Ci sono cistoscopio: osservazione - per l'ispezione della vescica (figura 1); cateterizzazione - per il catetere ureterale nella pelvi renale al fine di ottenere e studiare l'urina da ciascun rene separatamente (Figura 2); sale operatorie - per l'estrazione di corpi estranei, papillomi per elettrocauterizzazione , biopsia (figura 3); fototsistoskopy. Il cistoscopio ha la forma di un catetere metallico con un becco corto all'estremità della vescicola, in cui è montata una lampadina.
osservazione del cistoscopio


Fig. 1. Cistoscopio di ispezione: 1 - bulbo endoscopico; 2 - tubo; 3 - tubo ottico padiglione.
cistoscopio di cateterizzazione
Fig. 2. Cistoscopio per cateterismo: 1 - bulbo endoscopico; 2 - Albarran lift per guidare il catetere ureterale; 3 - tubo; 4 - valvola per l'alimentazione del liquido di lavaggio; 5 - tubo con una valvola per l'introduzione del catetere ureterale; 6 - meccanismo di controllo per Albarran lift; 7 - anelli di contatto; 8 - valvola; 9 - tubo ottico padiglione; 10 - Cistoscopio padiglione.
cistoscopio chirurgico
Fig. 3. Cistoscopio operatorio con pinza da biopsia inserito in esso: 1 - pinza, 2 - tubo; 3 - tubo ottico padiglione.

Il canale dello strumento contiene un complesso sistema ottico, attraverso il quale l'immagine della parete della vescica viene trasmessa all'occhio del ricercatore attraverso l'oculare. Ci sono cistoscopio di calibro più grande per adulti e uno piccolo per bambini.

La cistoscopia viene effettuata con ematuria al fine di identificare la fonte di sanguinamento, con disturbi dell'atto di minzione, con malattie infiammatorie croniche dei reni e delle vie urinarie, con un sospetto tumore alla vescica.

La cistoscopia è controindicata nelle malattie infiammatorie acute delle vie urinarie e degli organi genitali.

Alla vigilia dello studio, il cistoscopio viene sterilizzato: il sistema ottico viene rimosso, le parti metalliche vengono smontate e lavate accuratamente con un getto di acqua calda e sapone. Tutte le parti sono asciugate, i canali dello strumento sono soffiati con un palloncino di gomma. Uno strumento senza un sistema ottico viene posto in vapori di formalina per un giorno.

Immediatamente prima dell'uso, il cistoscopio viene strofinato con alcol di vino (per evitare l'irritazione della mucosa dell'uretra e della vescica da formalina) e abbondantemente lubrificato con glicerina. Se necessario, eseguire una cistoscopia lo stesso giorno in un altro paziente, dopo un accurato lavaggio, il cistoscopio viene posto per 15-20 minuti. in una soluzione di ossiganide di mercurio 1: 1000 o in alcool di vino. Il sistema ottico viene pulito con una garza inumidita con alcol di vino. Etere, benzina, fenolo non possono essere utilizzati per pulire il cistoscopio e il suo sistema ottico. Prima della ricerca è necessario assicurarsi che la luce brilli e che l'ottica sia trasparente.

Di solito la cistoscopia viene eseguita senza anestesia. Un paziente con aumentata sensibilità al dolore prima del test viene iniettato 15-20 ml di una soluzione all'1-2% di novocaina o 15 ml di dikain in una soluzione 3: 1000 nel lume dell'uretra con una siringa senza pressione.

Il paziente viene posto su una sedia speciale con supporti per le gambe. Il cistoscopio viene eseguito nella vescica, il sistema ottico viene rimosso e la cavità vescicale viene lavata con una soluzione antisettica debole di ossiclanuro di mercurio 1: 5000 o con soluzione di etacridina ( rivanolo ) 1: 3000 fino a quando il liquido che scorre dalla bolla diventa trasparente. In totale, 200-250 ml di liquido devono essere iniettati nella vescica. Dopo aver riempito la vescica con una delle soluzioni di cui sopra, il sistema ottico viene introdotto nel tubo del cistoscopio e, girando il cistoscopio lungo l'asse, ispeziona le pareti della vescica. La normale membrana mucosa ha un colore giallo-rosato, lucida, liscia con delicati vasi ramificati: arterie e vene. La membrana mucosa nella zona del triangolo cistico è più rossa, i vasi sono più grandi e più grandi. La bocca dell'uretere può avere una forma diversa: a fessura, ovale, arrotondata e sistemata simmetricamente su piccoli rulli.

La cromosectomia è un test funzionale con indigocarmine per determinare la funzione dei reni destro e sinistro. Dopo l'introduzione del cistoscopio nella vescica e il suo esame, 5 ml di una soluzione di carminio indigo allo 0,4% vengono somministrati per via endovenosa al paziente e si osservano le aperture cistiche degli ureteri. L'osservazione dovrebbe iniziare con il lato sano inteso. Con normale funzione renale in 3-5 minuti dopo l'introduzione del carminio indaco, l'urina colorata in blu inizia a risaltare da entrambi gli ureteri. Il ritardo nel rilascio di urina colorata e l'indebolimento del suo colore indicano depressione della funzionalità renale o la presenza di un ostacolo all'escrezione di urina dal tratto urinario superiore.

Cistoscopia (dal greco Kystis - vescica e skopeo - Esaminare, indagare) - il metodo di esaminare la vescica mediante ispezione diretta della sua cavità usando un dispositivo speciale - un cistoscopio. Il principio del design del cistoscopio è che la sorgente luminosa viene introdotta nella cavità di una vescica tesa con liquido, che consente di vedere le sue pareti attraverso uno speciale sistema ottico. Il modello di lavaggio del cistoscopio di osservazione è un catetere metallico con una curvatura di Mercier, nel cui becco è posto un bulbo elettrico, e nella cavità del catetere è un sistema ottico costituito da lenti e prismi (Figura 1). Nella maggior parte dei cistoscopi moderni, la parte ottica è montata separatamente dal corpo del cistoscopio, che consente di rimuoverlo durante lo studio per cambiare il liquido di lavaggio senza rimuovere il corpo del cistoscopio. Il sistema ottico di un cistoscopio consiste in una lente posta sull'estremità cistica del cistoscopio, un prisma rettangolare con una faccia ipotenusa riflettente e un set di lenti che trasmettono l'immagine e un oculare attraverso il quale, come una lente d'ingrandimento, il medico vede l'immagine stessa.

Nel moderno cistoscopio vengono usati prismi, costruiti secondo la legge della riflessione interna totale. Anche i sistemi di cistoscopio vengono sviluppati con una sorgente luminosa a cavità extra, in cui vengono utilizzate speciali guide luminose. L'uso di guide luminose e potenti sorgenti luminose consente di ottenere una buona illuminazione, sufficiente per la fotocristoscopia e persino per la citoscopia cinematica.

I cistoscopi con ottica rimovibile (lavaggio o irrigazione) sono dotati di un rubinetto del sistema di lavaggio e di una valvola automatica che si apre all'inserimento del sistema ottico e si chiude immediatamente dopo la rimozione, impedendo il riflusso del fluido dalla camera d'aria (figura 2). Anteriormente alla valvola sul corpo del cistoscopio è una presa per l'accensione della corrente elettrica, costituita da due boccole separate da una piastra isolante, su cui è cablata una spina di contatto, che è collegata da un cavo con una sorgente di corrente elettrica. La fonte di corrente può essere una rete elettrica cittadina con la connessione di uno speciale trasformatore step-down, nonché batterie o batterie a secco. Da un manicotto all'interno del manicotto del cistoscopio c'è un conduttore isolato al nucleo del portalampada, il secondo è il corpo del cistoscopio.

I cistoscopi di lavaggio consentono lo studio introducendo un singolo strumento nella vescica del paziente e offrono l'opportunità di lavare nuovamente la vescica durante la cistoscopia senza introdurre nuovi strumenti. Per lavare e riempire la camera d'aria, l'ottica del cistoscopio viene rimossa e una punta o una speciale valvola a due vie attraverso la quale la camera d'aria viene riempita o svuotata viene inserita nel manicotto attraverso la valvola. Avendo ricevuto un mezzo trasparente nella cavità della vescica, la valvola viene rimossa dal cistoscopio e viene introdotto il sistema ottico. Ci sono cistoscopi che ti permettono di fotografare un'immagine visibile nella vescica. Nel fotocistoscopio sviluppato da VNIIMP (figura 3) al momento della fotografia, viene creata un'illuminazione aumentata fornendo una tensione aggiuntiva al dispositivo. Ciò consente di scattare foto con esposizioni brevi e utilizzare un film di media sensibilità. Il cistoscopio per cateterismo (Fig. 4) ha un canale progettato per tenere i cateteri. Nel foro, situato vicino all'obiettivo, c'è una piastra metallica speciale (la leva di Albarran), collegata da un'asta di acciaio con una cremagliera. Quando quest'ultimo ruota, il cavo viene stretto e abbassato, grazie al quale, sotto un angolo che cambia a piacimento dell'esame relativo all'asse longitudinale del cistoscopio, viene sollevata una leva, con la quale il catetere ureterale viene guidato nella vescica.

Ci sono cistoscopi a due tempi per la cateterizzazione simultanea di entrambi gli ureteri contemporaneamente e cistoscopi di cateterizzazione a senso unico che consentono l'uso di cateteri di grande diametro, che è necessario in alcuni casi per misure terapeutiche e diagnostiche.

I cistoscopi operativi per operazioni intravesicali (figura 5), ​​che non sono strutturalmente diversi dalla cateterizzazione, hanno un diametro del canale più ampio per l'esecuzione di strumenti endovascolari (pinza per biopsia ed estrazione di corpi estranei, forbici, elettrodi per elettrocoagulazione).

Strumento di preparazione Tutte le parti dello strumento vengono pulite con una garza inumidita con una soluzione di sapone verde e lavate sotto un rubinetto. Dopo questo, lo strumento deve essere asciugato, tutti i suoi canali vengono soffiati con aria per mezzo di un pallone di gomma. Lo strumento pulito in questo modo (senza il sistema ottico) è immagazzinato in vapori di formalina. Prima dell'inserimento nella vescica, il cistoscopio deve essere risciacquato con acqua sterile (per evitare irritazioni da formalina), pulito con una garza imbevuta di alcol di vino e imbrattato con glicerina. Se è necessario introdurre un cistoscopio nello stesso giorno, un altro paziente deve immergere lo strumento per 15-20 minuti. in una soluzione di idrossianina mercurio 1: 1000 o in alcool etilico.

Tecnica di cistoscopia Il cistoscopio quando si applica alle donne non causa dolore acuto e non è richiesta l'anestesia durante la cistoscopia. Negli uomini, un cistoscopio da osservazione non richiede anestesia. Un cistoscopio di cateterizzazione e le manipolazioni a lungo termine con esso dovrebbero, di regola, essere eseguiti in anestesia. Per fare ciò, prima che la cistoscopia nel lume dell'uretra venga installata senza pressione per 5-10 minuti 15-20 ml di una soluzione al 2-3% di novocaina o 15 ml di dikain in una soluzione 3: 1000. In pazienti molto sensibili o per processi dolorosi nella vescica, altri 20-30 ml di soluzione anestetica dovrebbero essere inseriti ulteriormente nella cavità della vescica attraverso un catetere sottile.

Lo studio viene eseguito su uno speciale tavolo a raggi X (figura 6) dopo aver riempito la vescica con un liquido trasparente. Nella produzione di cistoscopia per cateterismo ureterale e successiva pielografia retrograda, il cistoscopio viene introdotto nella vescica (Fig. 7) secondo le solite regole (vedi Cateterismo), agli uomini è richiesto di avere un sistema ottico o un otturatore. Quindi la vescica viene lavata con una soluzione antisettica debole (mercurio ossicanide 1: 5000, acido borico 2%, etacridina 1: 3000, ecc.) Finché il fluido che fuoriesce dalla vescica diventa completamente trasparente. Dopo di che, riempire la vescica con 200 ml di una di queste soluzioni, iniettare il sistema ottico del cistoscopio, accendere la corrente elettrica e procedere ad un esame diretto della cavità vescicale. Più della quantità specificata di fluido non deve essere iniettata nella vescica, poiché nella cavità più grande l'illuminazione creata dal cistoscopio non sarà sufficiente per un buon orientamento. La cistoscopia è sempre raccomandata con lo stesso riempimento della vescica, perché a seconda del grado di allungamento delle pareti, l'immagine cistoscopica può cambiare (la differenza di colore, l'aspetto e la scomparsa delle pieghe sulle pareti della vescica, ecc.). Una condizione necessaria per la cistoscopia è la piena trasparenza dell'ambiente e il comportamento calmo del paziente. Pertanto, in presenza di fenomeni acuti della vescica sotto forma di aumentato desiderio doloroso di urinare, la cistoscopia può essere eseguita solo dopo che il dolore si è calmato.


Fig. 2. Cistoscopio per irrigazione: 1 - valvola automatica; 2 - rubinetto doppio sistema di scarico corrente.



Fig. 3. Fotocistoscopio con una fotocamera "Narciso" disegnata da VNIIMP.

Fig. 5. Funzionamento del cistoscopio VNIIMP.
Fig. 6. Tavola radiografica. La posizione del paziente per la cistoscopia.

Il cistoscopio moderno è costituito da due parti: esterna e interna.

La parte esterna, chiamata custodia del cistoscopio, è un catetere di metallo, nel cui becco è avvitato un bulbo elettrico in un telaio metallico (figura 21), e una valvola a molla automatica è inserita nell'estremità esterna, impedendo al fluido di fuoriuscire da esso (figura 22).

Nel caso di un cistoscopio lungo la sua parete passa un filo sottile isolato che collega il bulbo con un contatto vicino all'estremità opposta (padiglione) del catetere. Una spina è collegata a questo contatto, collegato alla fonte di luce. La sorgente di luce può essere una normale corrente elettrica della rete di illuminazione, la cui tensione viene portata a 4-5 volt attraverso un trasformatore step-down o una batteria a secco di una torcia.

La parte interna, il tubo ottico, è un cilindro cavo metallico sottile che si inserisce liberamente nell'alloggiamento del cistoscopio. Un sistema ottico è montato nel lume del tubo ottico: una distanza di 1 cm dalla sua estremità vescicolare, una lente prismatica è inserita e l'obiettivo è posizionato centralmente. Sopra il prisma nella parete del tubo viene praticato un foro coperto di vetro sottile. Quando il sistema ottico viene inserito nel lume del catetere, questo foro si trova al livello della finestra del catetere (Fig. 23).

I raggi di luce che cadono sulla membrana mucosa della vescica vengono riflessi da esso e cadono nel prisma del tubo ottico, dove vengono rifratti e diretti lungo l'asse lungo dell'ottica. L'immagine di una sezione della membrana mucosa, della pietra, del tumore, ecc., Alla quale il prisma si trova di fronte in questo momento, è ottenuta nella lente come ridotta, speculare e inversa. A distanze diverse l'una dall'altra nel lume del tubo si trovano diversi obiettivi, l'ultimo dei quali è una lente d'ingrandimento: l'oculare. Il sistema di lenti trasforma l'immagine proveniente dall'obiettivo in un reale, diretto e ingrandito fino a 2-5 volte, a seconda del grado di approssimazione del prisma rispetto all'area considerata. Maggiore è la distanza tra loro, minore è la dimensione dell'immagine.

Sul bordo dell'oculare c'è un pulsante che indica dove si trova attualmente il prisma.

Questo è fondamentalmente il dispositivo del meno complesso, il cosiddetto cistoscopio di osservazione, che consente di ispezionare la cavità della vescica.

Con l'aiuto di un cistoscopio per cateterismo, è possibile non solo ispezionare la vescica, ma anche eseguire la cateterizzazione degli ureteri. Lungo la superficie posteriore del cistoscopio vengono posati uno o due canali sottili per i cateteri ureterali (cistoscopio a cateterizzazione unidirezionale e bidirezionale). Nella finestra vicino al becco del cistoscopio, è montata una piastra metallica - la lingua di Albarran. Questa piastra è collegata a un cavo che passa attraverso l'alloggiamento del cistoscopio. Il cavo è guidato da una vite dell'elica situata sul padiglione del cistoscopio. Spostando la cremallera, la lingua di Albarran può essere deviata dall'asse longitudinale del cistoscopio a diversi angoli fino all'angolo retto (Fig. 24). Così, la punta del catetere ureterale viene data la direzione appropriata, che consente di inserirlo nella bocca dell'uretere (vedi Fig. 36).

Fig. 21. L'alloggiamento del cistoscopio per l'irrigazione visiva.
Fig. 22. Cistoscopio automatico a valvola.
Fig. 23. Cistoscopio a tubo ottico.
Io, a è un prisma; b - oculare; c - un pulsante che indica la direzione del prisma. II - tubo ottico inserito nel corpo del cistoscopio. Il prisma del tubo ottico è rivolto verso la finestra dell'alloggiamento.
Fig. 24. Cistoscopio per cateterismo.
A - unilaterale; B - bilaterale; e - cistoscopio cremallera; b - lingua di Albarran omessa; in - L'ugola di Albarran è sollevata, dando la giusta direzione al catetere ureterale.

Il cistoscopio operatorio è un cistoscopio a cateterizzazione unidirezionale, il cui tubo ottico è più sottile del solito e il canale di cateterizzazione è più ampio. Attraverso di esso, è possibile inserire nella vescica vari strumenti su un lungo manicotto di metallo flessibile, ad esempio, una pinza per estrarre corpi estranei, doppio cucchiaio biopsia tagliente, forbici. Tali strumenti endoscopici sono raffigurati in Fig. 25.

Il cistoscopio-litotritore è progettato per la demolizione della pietra sotto il controllo dell'occhio. In base alla progettazione, differisce dal cistoscopio convenzionale in quanto il sistema ottico è montato insieme al sistema di illuminazione in un unico tubo. Invece di una lampadina all'estremità del catetere ci sono due rami con i denti. Il kremalyery ruotava i rami, afferrando e schiacciando le pietre (figura 26).

La sterilizzazione del cistoscopio mediante ebollizione è inaccettabile, poiché rompe l'isolamento dei fili e scioglie la colla che fissa le lenti. Solo la tazza in cui viene versato il liquido di lavaggio, il tubo di gomma che lo collega al rubinetto e il rubinetto stesso sono bolliti. Un cistoscopio viene sterilizzato immergendo alcune parti di esso - il corpo metallico, l'ottica, la valvola - in una soluzione di 1: 1000 mercurio idrocianico per 15-20 minuti. Dopo l'uso, il cistoscopio viene lavato con acqua corrente, quindi ogni parte viene pulita con un batuffolo di cotone inumidito con alcool, nuovamente immerso in una soluzione di ossiclanide mercurio per 15 minuti e asciugato con etere. Quando viene smontato, è meglio tenere un cistoscopio in un armadio tra due asciugamani asciutti.

La cistoscopia viene eseguita nella sedia urologica o ginecologica. Prima della cistoscopia, il paziente rilascia l'urina. Dopo aver elaborato l'apertura esterna dell'uretra, 10-20 ml di soluzione di novocaina 1-3% vengono iniettati nell'uretra da una siringa con punta di gomma rastremata, che viene trattenuta per 5-10 minuti nell'uretra usando un morsetto speciale che si sovrappone al pene dietro la testa in direzione trasversale. Nelle donne, la cistoscopia viene eseguita senza anestesia dell'uretra. La tecnica per introdurre un cistoscopio è la stessa di un catetere metallico. Dopo aver inserito il cistoscopio nella vescica, il sistema ottico viene rimosso e viene inserita una valvola a due vie che consente di riempire e svuotare rapidamente e facilmente la vescica (Fig. 27). Un fluido di lavaggio caldo viene iniettato nella vescica fino a quando appare la necessità di urinare e viene scaricato nella tazza graduata sostituita. Questo determina la capacità della vescica. La vescica viene lavata e riempita con una soluzione di rivanolo (1: 10.000) o ossiclanide mercurio (1: 10.000), dopo di che viene rimosso il rubinetto di lavaggio.

Per la cistoscopia è necessario che la bolla di riempimento del liquido di lavaggio sia limpida. A volte con impurità significative nelle urine di sangue o pus, è necessario un lavaggio ripetuto della vescica per ottenere almeno 1-2 minuti di un mezzo relativamente trasparente. Nell'ematuria, a causa di un tumore sanguinante o di un'ulcera vescicale, deve essere lavato con fluido caldo (42 °) in piccole porzioni, senza rilasciare tutto il fluido di flussaggio dalla vescica. La soluzione calda aiuta a fermare il sanguinamento, la rimozione incompleta del fluido dalla vescica durante il lavaggio impedisce una significativa riduzione del detrusore e crea condizioni favorevoli per fermare il sanguinamento. Quando un gran numero di coaguli di sangue si accumula nella vescica, è necessario rimuoverli usando uno speciale catetere di evacuazione di grosso calibro (Fig. 28).

Dopo aver lavato la vescica, il liquido di lavaggio viene iniettato alla sua capacità fisiologica, cioè 200-250 ml. Con una ridotta capacità della vescica, il liquido viene iniettato fino alla voglia di urinare. Con una capacità inferiore a 30-40 ml, la cistoscopia è spesso impossibile.

Fig. 25. Strumenti per operazioni endovascolari.
a - doppio cucchiaio affilato per biopsia; b - forbici; c - pinze; g - elettrodo.
Fig. 26. Litotritore cistoscopio (A), rami (B), sistema ottico e di illuminazione (C), mandrina (D).
Fig. 27. Valvola a due vie per cistoscopio.
Fig. 28. Catetere di evacuazione.
a - catetere; b - mandrina al catetere.

Dopo aver rimosso il rubinetto, un tubo ottico viene inserito nel cistoscopio, il contatto è collegato e la mucosa della vescica viene esaminata.

Prima ispeziona la parete frontale, quindi ruota lentamente il cistoscopio attorno al suo asse in senso orario e spostalo dal collo alla parte superiore della bolla e viceversa, ispeziona le pareti laterali, il fondo della vescica, la bocca degli ureteri e la piega di transizione.

La normale membrana mucosa della vescica ha un colore rosa chiaro, è liscia e leggermente lucida. Sullo sfondo, è visibile una rete di piccole imbarcazioni (figura 29).

Quando si ispeziona la parete frontale, una bolla o un gruppo di bolle d'aria (Fig. 30) sono visibili, penetrando dal lume del cistoscopio quando si lava la bolla. Con la posizione del pulsante a ore 5 del quadrante condizionale, è possibile vedere la bocca dell'uretere sinistro e alle 7 in punto - a destra. Le bocche degli ureteri si trovano negli angoli della base del triangolo cistico alle estremità dei rulli muscolari, che convergono obliquamente verso il basso fino alla linea mediana, verso l'apertura interna dell'uretra (Fig. 31).

Nell'area del triangolo cistico, la mucosa è dipinta più intensamente di rosso, poiché la rete vascolare è più densa qui che in altre aree (Fig. 32).

La bocca degli ureteri è simile a una fessura. Nel cistoscopio, si possono vedere le loro espansioni periodiche, accompagnate dall'espulsione di un flusso di urina, che è incolore in condizioni normali, di colore rosso con emorragie renali (Fig. 33), con blu - con il test del carminio indaco (Fig. 34).

Gli ostacoli al deflusso delle urine, come il restringimento dell'uretra, l'ipertrofia della prostata, l'alterata innervazione della vescica, causano l'ipertrofia delle sue fibre muscolari sotto forma di travi che sollevano la mucosa della vescica su se stessa - trabecolare o vescica di registro (Fig. 35, Fig. 29-32 cm. inserire tra le pagine 64-65; Fig. 33-35, vedere sull'inserto tra la pagina 80-81).

Una descrizione delle immagini cistoscopiche di cistite , tubercolosi, tumori, diverticoli, atonia della vescica e le altre sue malattie sono riportate nelle sezioni pertinenti. Controindicazioni alla cistoscopia sono malattie infettive acute, infiammazione acuta dell'uretra, vescica e gonadi - la prostata, i testicoli e le loro appendici, danni traumatici all'uretra e alla vescica.


Fig. 29. Mucosa normale della vescica.

Fig. 30. Bolla d'aria nella parte superiore della bolla.

Fig. 31. Il triangolo cistico e la bocca dell'uretere (semi-ematica).

Fig. 32. Rete vascolare densa nella metà sinistra del triangolo cistico. Nella parte superiore del triangolo può essere vista la bocca dell'uretere sinistro.

Fig. 33. Isolamento di urina sanguinante dalla bocca dell'uretere destro.

Fig. 34. Isolamento di un flusso di urina macchiato con carminio indaco dalla bocca dell'uretere sinistro.

Fig. 35. Muro trabecolare (legno) della vescica.