Trattamento con il chilotorace

chilotorace

Il chilotorace è un grappolo di chilo (linfa) nella cavità pleurica destra o sinistra. Il chilotorace si sviluppa a seguito di un danno alla parete del dotto linfatico toracico durante il trauma, durante le operazioni toraciche, a causa di altre condizioni patologiche (cisti, tumori benigni e maligni, infiammazione, ecc.). Il chilotorace può essere accompagnato da un significativo flusso linfatico - fino a 5 litri al giorno. Trattamento del chilotorace - punture pleuriche con rimozione del chilo, con chilotorace in corso prolungato - legatura intratoracica del dotto danneggiato o suo anastomosi con una delle vene della cavità toracica.

Considerazioni anatomiche e fisiologiche . In generale, il dotto toracico riceve la linfa da entrambi i lati del corpo sotto il diaframma e da sinistra sopra il diaframma. Inizia nell'addome con un'estensione chiamata cisterna chyli, che si trova di fronte alla sommità della II vertebra lombare tra l'aorta e la radice destra del diaframma. Il dotto sale attraverso l'orifizio aortico del diaframma, discende nel mediastino posteriore, prima dietro il diaframma, poi dietro l'esofago, piegandosi a sinistra verso la V vertebra toracica per salire al mediastino superiore, comodamente sul lato sinistro dell'esofago. Passando la radice del collo, si gira sul lato tra il seno carotideo e l'arteria vertebrale, si gira di fronte all'arteria succlavia ed entra nel sistema venoso alla giunzione delle vene giugulari interne e succlavia interne. Questa mossa è stata trovata in oltre il 50% dei casi. Nel resto su alcune sezioni del percorso ci sono due o più canali [38]. Il dotto linfatico destro, che è molto piccolo, può essere lungo solo 1 cm, è formato dalla giunzione del dotto linfatico giugulare destro, che riceve la linfa dal lato destro della testa e del collo e il dotto succlavia destra. La connessione avviene lungo il bordo medio dello scaleno anteriore sopra l'arteria succlavia, e il dotto linfatico destro discende prima della prima parte dell'arteria succlavia per terminare alla giunzione delle giugulari giuste e delle vene succlavia. Il dotto linfatico bronco-mediastinico destro raccoglie la linfa dal lato destro del torace. Sorge lungo il lato destro dell'esofago fino al collo e di solito è collegato al dotto linfatico destro, ma può entrare direttamente nella vena senza nome.

L'attraversamento del dotto bronco-mediastinale avviene con il torace, numerose anastomosi tra il dotto toracico e la vena spaiata, le vene intercostali e lombari. Pertanto, il dotto toracico principale può essere fasciato senza alcun pericolo su qualsiasi segmento della parte toracica o cervicale [40]. La quantità di latte liquido prodotta al giorno è molto diversa. Aumenta con il cibo con un alto contenuto di grassi, diminuisce con il digiuno e aumenta quando si beve acqua. È stato calcolato che il volume può raggiungere 2,5 litri in 24 ore [79]. Quando si verifica il chilotorace, l'aspirazione può essere rimossa a 2 litri al giorno con una successiva diminuzione di proteine, grassi, vitamine liposolubili, acqua ed elettroliti.

Eziologia e frequenza del chilotorace . Sebbene si tratti di una malattia relativamente rara, la frequenza di chilotorace aumenta. In una vasta revisione della letteratura fino al 1936, Shakelford e Fisher [64] trovarono 41 casi. Lampson [40] riportò 18 dal 1936 al 1948 e Goorwitch [32] descrisse 31 casi in più dal 1948 al 1954. In una revisione della letteratura tra il 1953 e il 1957, Schmidt [61] pubblicò dettagli di 92 pazienti, il più grande e dati più recenti. Schmidt ritiene che l'aumento della frequenza sia dovuto principalmente a traumi chirurgici con interventi intratoracici a causa del forte aumento di questo tipo di intervento chirurgico. In una recensione di Maloney e Spencer [47] di 2660 interventi chirurgici toracici nell'ospedale Johns Hepkins, sono stati segnalati 13 casi di chilotorace dopo le operazioni. Una frequenza simile è indicata da Steiger et al. [70] e credono che le operazioni vicino all'arteria succlavia sinistra danno la più grande possibilità di complicazioni con il chilotorace.

A volte la causa è altri tipi di lesioni. Chilotorace noto a causa di un improvviso sovraccarico della colonna vertebrale, che porta a una rottura del condotto appena sopra il diaframma [54]. Le lacune possono essere dopo cadute, lesioni spinali da compressione, gravi lesioni al torace o addominali, frattura delle costole e talvolta vomito o tosse eccessivi. Tuttavia, tutti questi motivi sono molto rari. Altri motivi includono ferite da arma da fuoco e da shock, interventi chirurgici sul collo, specialmente nell'eccitazione dei linfonodi e nella biopsia pre-macchiata [32]. Se la lesione viene riconosciuta durante un intervento chirurgico, la legatura del condotto dà un risultato favorevole [55].

Il chilotorace è visto raramente nei bambini. Può essere se danneggiato durante il parto o con malformazione congenita del dotto toracico che porta a numerose fistole [27, 56].

La causa più comune di natura non traumatica è il coinvolgimento di una neoplasia maligna del dotto toracico o della vena succlavia sinistra. Può essere per una varietà di tumori con metastasi, che vanno dal cancro dello stomaco. Il linfoma follicolare è particolarmente spesso associato al chilotorace [30]. Altre cause rare includono la tubercolosi dei linfonodi mediastinici, la filariosi, la trombosi della vena succlavia sinistra, l'aneurisma dell'aorta toracica e il linfangioma benigno del dotto toracico. Molto raramente, il chilotorace complica l'ascite chiloide con un dotto toracico intatto [26]. Il meccanismo di questo è sconosciuto, anche se il fluido lattico può passare attraverso l'esofago, aprendosi nel mediastino e dopo una svolta nello spazio pleurico.

Quadro clinico (segni e sintomi). Un periodo di latenza tra 2 e 10 giorni è comune nella sfondamento del dotto toracico e lo sviluppo di versamento chyloid. Ciò è spiegato dall'accumulo di liquido lattato nella pleura mediastinica posteriore, di solito sul lato destro alla base del legamento polmonare [64]. Raramente il periodo di latenza è molto lungo, c'è stato un rapporto di 11 mesi [74]. Se il periodo latente è più lungo, come descritto da Beatty [7] b, 5 anni, probabilmente il tessuto cicatriziale si è sviluppato a seguito della lesione iniziale, che ha interrotto la funzione del dotto toracico e ha portato alla sua rottura da un trauma successivo.

Il chilotorace di solito inizia con un'improvvisa mancanza di respiro e segni fisici di un grande versamento pleurico. Ci può essere una piccola febbre, ma la tossemia è insolita. Non ci sono caratteristiche di radiologia diagnostica differenziale del chilotorace e la diagnosi si basa sulle caratteristiche del fluido dopo l'aspirazione pleurica. L'effusione si accumula rapidamente dopo l'aspirazione e si richiede un pompaggio ripetuto. Di conseguenza, si sviluppano ipoproteinemia e linfopenia [44]. A causa di una diminuzione della nutrizione, il paziente diventa rapidamente disidratato, disidratato, quindi si verifica la poliuria. La morte si verifica se la fistola non è guarita.

Complicazioni Come in altri casi di pleurite cronica, uno strato di fibrina si deposita sulla pleura viscerale, che limita la mobilità dei polmoni [50]. La complicazione del pneumotorace è rara, non è mai stato riportato alcun empiema.

La diagnosi Quando si ottiene un liquido caratteristico si ottiene. Subito dopo il danno, il liquido per l'allattamento può essere leggermente colorato con il sangue, successivamente è bianco e oleoso. C'è una certa somiglianza con il pus, ma di solito è semplice distinguerli. A volte la diagnosi può essere fatta secondo il versamento opalescente che contiene i cristalli di colesterolo, il che conferisce all'essudato un aspetto brillante, che può essere con lo svuotamento prolungato di qualsiasi eziologia; tubercolosi, cancro e sindrome nefrosica sono le cause più comuni. Essudato simile a chyloid della forma lattea a causa di globuli grassi provenienti da cellule degeneranti con essudati incapsulati prolungati con un alto contenuto di cellule. Le cause comuni sono la tubercolosi e il cancro. Ad una microscopia è visibile una quantità considerevole di cellule degeneranti, principalmente linfociti, oltre a globuli grassi liberi. I segni caratteristici di una malattia primaria sono sufficienti per una diagnosi differenziale del vero chilotorace. Infine, puoi confermare la diagnosi se chiedi al paziente di mangiare grasso, dipinto con vernice lipofilica. L'aspirazione del versamento pleurico la mattina successiva ti permetterà di vedere il liquido scolorito con un vero chilotorace.

Trattamento Per quanto riguarda il miglior metodo di trattamento, le opinioni erano divise. Poiché Lampson [40] ha effettuato la prima legatura di successo del dotto toracico con il chilotorace, questo metodo è stato ripetutamente confermato come affidabile ed efficace. Dal momento che il 50% ha probabilità di chiusura spontanea della fistola, provare prima il trattamento conservativo con aspirazioni ripetute [49]. Il trattamento conservativo deve essere effettuato per un periodo limitato, poiché le condizioni generali del paziente si deteriorano rapidamente a causa dell'esaurimento. Gingell [31] offre più interventi attivi per ridurre i ricoveri e prevenire lo sviluppo di deplezione e fibrotorace. Offre l'iniezione di talco iodato ai fini della pleurodesi in combinazione con il drenaggio di aspirazione della cavità pleurica. Egli ritiene che questo metodo sia molto efficace, poiché il polmone è completamente espanso e la fusione pleurica previene l'ulteriore accumulo del fluido lattifero. Inalazione, a suo parere, deve essere fatto immediatamente per stabilire una diagnosi.